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中医骨伤科学复习重点总论第一章：发展史1、晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。2、蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著3、宋·宋慈《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著。4、元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。5、元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。6、清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。第二章、损伤的分类与病因病机【损伤】外界各种致伤因素作用于人体，使皮肉、筋骨、脏腑等组织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱，此即为损伤。骨伤科学之范畴中，损伤主要涵盖了骨折、脱位、筋伤和内伤。骨折系指由于外力的作用，破坏了骨或软骨的.完整性和连_续性者。脱位(关节脱位、脱骸、脱臼)，系指外力使构成关节各骨一的骨一端关节面失去了正常的对合关系，发生功能障.碍者。筋伤系因外来暴力、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成筋的损伤，其含义与西医学所指的软组织损伤大致相当。骨伤科学范畴中.的内伤是指由损伤引起的气血、脏腑、经络组织结构破坏及生理功能障碍，其不同于内科领域里一的内伤概念，为了区别，亦称“内损”。损伤的分类：按损伤部位分：外伤（皮肉筋骨脉）和内伤（脏腑损伤以及脏腑、气血、经络功能紊乱）。按损伤性质分：急性损伤（急骤暴力所致）和慢性损伤（劳逸失度或者体位不正确）。按受伤时间分：新伤（2~3周内）和旧伤（/宿伤）。按受伤部位破损情况分：闭合性损伤（钝性暴力损伤而无外部创口）和开放性损伤（锐器、火器或钝性暴力，皮肤、粘膜破损，深部组织与外界相通）。按受伤程度（取决于致伤因素的性质、强度、作用时间长短，受伤部位及其面积大小、深度）分：轻伤和重伤。按伤者的职业特点分：生活性损伤、运动性损伤、工业性损伤、农业性损伤和交通性损伤。按致伤因素的理化性质分：物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤。按损伤部位的多少及严重程度分类：单发性损伤、复杂性损伤、多发性损伤（骨折、脱位、筋伤、内伤）。损伤的外因主要是外力伤害，包括直接暴力，间接暴力，肌肉收缩力和持续劳损力四种。损伤的内因是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素，包括年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种和七情内伤等。损伤的一般症状体征：疼痛、肿胀青紫、功能障碍。损伤的特殊症状体征：畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定。骨病的一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍。骨病的特殊症状体征：畸形、肿块、疮口与窦道、肌肉萎缩、肌肉挛缩。第三章、诊断1、望诊：选择题测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标记，并做好记号，然后用带尺测量两点间的距离。四肢长度具体测量方法如下：1.)上肢长度：从肩峰到桡骨茎突（或中指尖）2.)上臂长度：肩峰至肱骨外上髁3.)前臂长度：肱骨外上髁到桡骨茎突或尺骨鹰嘴—尺骨茎突4.)下肢长度：髂前上棘到内踝下缘或脐到内踝下缘（适于骨盆骨折和髋部病变时）5.)大腿长度：髂前上棘到膝关节内缘6.)小腿长度：膝关节内缘到内踝下缘或腓骨头到外踝下缘测量肢体周径时，两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。长度测量临床意义：1.长于健侧伤肢明显增长者，常为脱位的标志，多见于肩、髓等关节向前或向下脱位，亦可见于骨折过度牵引等。2.短于健侧伤在肢体，多系有短缩畸形之骨折;伤在关节，则因脱位而引起，’如髓关节、肘关节之向后脱位等。3.粗于健侧有畸形且量之较健侧显著增粗者，多属骨折、关节脱位等重证。如无畸形而量之较健侧粗者，多系伤筋肿胀等。4.细于健侧可为陈伤误治而成筋肉萎缩，或有神经疾患而致肢体瘫痪。重点9、抽屉试验（Drawertest）又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤。肌力检查—肌力评级标准0级：肌力完全消失，无活动。（完全瘫）I级：肌肉能收缩，但关节不活动。（接近瘫）II级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力。（重度瘫）III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗外来阻力。（轻度瘫）IV级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。（接近正常）V级：肌力正常。（正常）第四章、治疗方法1、内治法分期：1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。第六章、骨折概论1、骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。2、病因病机：1）外在因素：直接暴力，间接暴力（一般发生在骨力学结构的薄弱处，分传达暴力和扭转暴力等）、肌肉牵拉，累计应力。2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）3、骨折的分类1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常见股骨颈外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、跟骨）3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。4）根据骨折程度分类：完全性骨折、不完全性骨折。5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）7)根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤分类：单纯性骨折、复杂性骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）8)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。4、骨折的诊断要点：1）病史：有外伤史。2）临床症状：局部可见疼痛，肿胀，功能障碍。3）体征：局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音及异常活动是骨折特有的体征。4）辅助检查：X线检查。CT、MRI检查。5）骨折的局部情况：（1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。（2）骨折特征：①畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变而产生畸形；②骨擦音：骨折两断端相互碰触或摩擦所产生的音响或摩擦感。一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到；③异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动。5.骨折的合并伤和并发症:1）合并伤：骨折的同时合并血管、神经、内脏损伤者称之。最常见是脑、脊髓和肺部损伤，其实是周围神经损伤，泌尿系统损伤，血管损伤和腹腔内脏损伤。2）并发症：骨折后引发的机体病理性反应称之。并发症分早期和晚期。早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等。晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。6、骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。7、骨折并发症之周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）8、骨折并发症之损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。9、骨折的愈合过程：三期：血肿机化期（骨折后3周内）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后）10、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。2）骨折的骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件；②x线显示骨小梁通过骨折线。11、影响骨折愈合的局部因素：骨折断面的接触；断端的血运；损伤的程度；感染的影响；治疗方法的影响（固定和运动）影响骨折愈合的整体因素：年龄、健康情况。12、骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。13、复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。分闭合复位（手法复位、持续牵引复位）和切开复位。14、骨折的复位标准：1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功无明显妨碍者，称为功能复位。功能复位的标准：A、对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右C、长度：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。上肢骨折1.锁骨骨折:多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，限制活动2-3周）。较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。2.肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型还有裂缝骨折。外展型：上臂在外展位，断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。内收型：上臂在内收位，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。3）诊断要点：①病史：外伤病史，间接暴力多见；②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；④辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。必要时加照腋位和肩胛骨切位。粉碎性骨折等行CT三维重建。4）治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位。手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位）固定方法：夹板固定：超肩关节夹板固定。前、外、后为长夹板，内侧为短夹板（蘑菇头，外展型放在腋窝，内收型放在肱骨内髁上部）。3.桡尺骨骨折：又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位1）病因病机：直接暴力，间接暴力（传达暴力，旋转暴力）2）诊断要点:①病史：有前臂外伤史；②临床症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍；③体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音，合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；④辅助检查：X线检查（包桡尺骨干全长）。3）治疗：外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。固定