中西医结合治疗心肌炎.

中西医结合治疗心肌炎西苑医院王阶一、概述心肌炎是由不同病因引起心脏病变的一组疾病。它有感染性、风湿性、过敏及变态反应性、理化因素引起的心肌炎，但临床上绝大部分心肌炎是由病毒引起的，即病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是指嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。小核糖核酸病毒：肠道病毒如柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎病毒；虫媒病毒；流感病毒；副粘病毒；风疹病毒；疱疹病毒；腺病毒；呼吸道肠道病毒；脑心肌炎病毒。目前已证实能引起心肌炎的病毒包括：流行病学随着风湿性心肌炎的减少，临床上大部分心肌炎实际上是病毒性的，已成为危害人们健康的常见病。据有关资料报道，我国内科住院的心肌炎病人，50年代为0.66%，60年代为1.32%，占第9位；70年代为6.69%，占第5位；1986年为1979年的6倍，目前逐年增多。二、发病机理及病理学病毒性心肌炎的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；细胞免疫主要是T细胞，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。这些变化均可损害心脏功能和结构。目前认为其发病过程包括2个阶段，第一阶段是经血流直接侵犯心肌，引起心肌损伤和功能障碍。此外，病毒也可能在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润；第二阶段主要为免疫变态反应期，本期内病毒可能已不存在，但仍有持续性心肌损害，表明免疫反应在发病中起重要作用。对病毒性心肌炎患者作心内膜心肌活检，在电镜下观察发现有病损心肌细胞与巨嗜细胞，淋巴细胞相集聚，有抑制性T细胞增加，表明细胞免疫在本病过程中起重要作用。在病毒性心肌炎发病过程中，某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等，都可能使机体抵抗力下降而使病毒易感而致病。从病变性质可分为以心肌变性、坏死为主的主质性心肌炎：可引起心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等；以间质损害为主的间质性心肌炎：心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润。从病变范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎。无论主质性还是间质性心肌炎，均可引起心肌松软无力，导致心功能减退。本病的发病机制比较复杂，近10年来在病毒本身所致溶细胞作用，病毒感染导致细胞介导的细胞毒性所致心肌细胞损伤和基因及自身免疫作用等几个方面研究较多。实验证明,白介素I、IFN-r及肿瘤坏死因子(TNF)也参与心肌炎发病的免疫机制。三、临床表现发病年龄以儿童和青少年多见，且年龄越小，往往病情越重，男性多于女性。半数患者病前1-3周内有上呼吸道或消化道感染史，即所谓“上感综合征”。心脏受累表现，常有心悸、气促、心前区不适或隐痛。部分病例表现不典型，主要为原因不明的心律失常、心肌痛、发热、关节痛、少尿、昏厥等全身症状。体检表现为心界扩大，心动过速，心动过缓。心律失常多见，尤以过早搏动常见，第一心音低钝，心尖区出现收缩期吹风样杂音。四、实验室检查血清酶学及免疫学检查血细胞可轻度增高，急性期或慢性心肌炎活动期可有血清谷草转氨酶(AST，GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CK-MB)增高。心电图可表现为ST-T改变，心室肥大、QT间期延长、低电压等。病毒学检查咽及肛拭病毒分离临床意义不大，因为多数心肌炎是免疫变态反应所致，待出现心脏症状时，咽拭或粪便中已分离不到病毒，即使分离到病毒也难以确定是心肌炎病毒。目前常用的检查有：病毒中和抗体测定血凝抑制试验五、分型与分期（一）根据不同表现，本病大致可分为以下7型：隐匿型指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现。猝死型多为局灶型心肌炎，症状隐匿，多因突然发生心室颤动、心脏停搏而死亡。心律失常型常以心悸为主要症状，多为频发性早搏，以室性早搏多见，可呈二、三联律，也可出现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。心力衰竭型此型心肌损害多为较弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左、右或全心衰竭，临床上尤以全心衰竭多见。暴发型常在病毒感染后数日内出现急性心衰、心原性休克或严重心律失常，病死律高。慢性心肌炎表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒和病毒感染而加重，在病程中猝死。但多数经数年至数十年后因心功能不全致死。后遗症型患者心肌炎虽已基本痊愈，但可遗留不同程度心律失常或症状。病毒性心肌炎可分为4期急性期指新近发病，临床症状明显而多变，病程在6个月以内。恢复期临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。慢性期部分病人临床症状反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现者，病程多在1年以上。后遗症期患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。六、病程和转归病毒性心肌炎一般预后良好，症状在数周后消失而痊愈；但部分病例可死亡或转为慢性心肌炎（或心肌病）。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据：病毒性心肌炎的确诊比较困难。目前我国临床上对急性病毒性心肌炎诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异性症状，加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为病毒性心肌炎。严格来讲，本病诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据上。临床症状中胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大，心律失常或心力衰竭，为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导阻滞反映心肌病变的存在。但对于怀疑为病毒性心肌炎的患者，进行心脏活检以行病理学检查。1.心电图表现心电图是反映心肌代谢，心脏功能和心脏大小的一项重要指标，心电图异常表示心肌损伤或其功能异常。心肌炎心电图改变具有多样性和多变性特点。急性期：几乎可以出现所有类型异常心电图，常见的有ST-T改变、异位心律和传导阻滞。慢性期：除上述改变外多有房室扩大或肥厚心电图表现，部分有心包炎、心包积液的表现。2.超声心动图表现病毒性心肌炎的超声心动图改变在轻重病例间差异很大，轻可完全正常，而重则有明显的形态上和功能上的异常改变。主要表现为:①心肌收缩功能异常；②心室充盈异常；③区域性室壁运动异常；④心脏扩大，以左室扩大常见，多数属轻度扩大。对此类心脏扩大较Ｘ线检查更为敏感。病毒性心肌炎心脏扩大经治疗后，多数逐渐恢复正常，因此，进行动态的超声心动随诊观察对病毒性心肌炎的病程变化了解具有一定价值。3.病毒学的检测病毒中和抗体测定，急性病毒性心肌炎患者阳性率为40%左右。应用PCR或者原位杂交的方法检测心内膜活检标本中的病毒RNA，检出率达68%。国内报道应用PCR技术检测心肌炎患者外周血细胞中肠道病毒核酸，在临床上拟诊为急性病毒性心肌炎患者中阳性率达60%以上。目前较多的是测定血清中的病毒特异性IgM，结合临床表现作为急性病毒性心肌炎的辅助诊断，但易受其他因素如类风湿因子抗核抗体阳性等影响，有假阳性，不及中和抗体特异性高。4.免疫学测定体液免疫中抗核抗体、抗心肌抗体、类风湿因子、抗补体抗体、抗ADP/ATP载体抗体阳性率常增高，补体Ｃ3及ＣＨ50则常低于常人。在急性病毒性心肌炎中多数研究发现自然杀伤细胞活性降低，有Ｔ细胞亚群改变，外周血CD3、CD4及CD8细胞常低于正常，而CD4/CD8比值不变或降低。5.同位素影像学心肌显像技术在该疾病诊断方面研究逐渐受到重视，尤其是特异性抗肌凝蛋白心肌显影技术可望成为继心内膜活检(EMB)之后的重要手段。心肌细胞内含有丰富的肌凝蛋白，当心肌细胞坏死，细胞膜受损，肌凝蛋白轻链可释放到血循环内，肌凝蛋白的重链仍能留在细胞内，因而抗肌凝蛋白特异性抗体可与其结合，形成抗原抗体复合物，应用放射性核素标记此种特异抗体，即可从体外显示标记抗体的浓集部位及范围，从而探测坏死区心肌细胞。6.心肌酶谱及肌钙蛋白的测定临床上主要以心肌酶谱的检测结果作为判断心肌损伤的辅助指标。心肌特异性肌钙蛋白是近年来发展起来的一种高灵敏、高特异性的反映心肌损伤的血清标记物。肌钙蛋白是一种调节肌肉收缩的蛋白，它有三种不同的亚基，即肌钙蛋白Ｔ(cTnT)，肌钙蛋白Ｉ(cTnI)和肌钙蛋白Ｃ(cTnC)，分别由不同基因产生，目前临床开始使用的有cTnI和cTnT。心肌中的肌钙蛋白以两种形式存在于心肌细胞内，即小部分游离型游离于胞浆中，约占5%，而大部分结合型与肌原纤维结合，约占95%。当心肌细胞膜受损时，游离型的肌钙蛋白可从胞浆逸入血液中，随着心肌细胞破坏结合肌钙蛋白与肌原纤维分离可持续释放入血。血清CTn浓度不受年龄、性别、心肌损伤的部位的影响。CTn特异性高于CK及CK-MB。测出时间早于CK-MB。可视时间明显长于CK-MB。因此，CTnI在血中浓度的升高对诊断心肌损伤就有较高的特异性。7.心内膜心肌活检(EMB)EMB是一种有创性的检查方法由于心肌炎的灶性分布造成误差及形态学诊断依据的长期不统一，其可靠性约为50%左右，目前用EMB标本检测病毒RNA已视为一种重要手段，但由于设备、技术、社会传统等因素，EMB尚未广泛开展。在急性病毒性心肌炎存活者，组织学上可表现为痊愈或演进成特发性扩张性心肌病的病理特征。活动性心肌炎的病理诊断主要依据Dallas诊断标准(下表)。心肌炎的Dallas诊断标准首次活检活动性心肌炎可疑心肌炎无心肌炎随访活检心肌炎进行中心肌炎恢复中心肌炎已恢复炎症细胞浸润伴或不伴邻近的心肌细胞坏死和（或）退行性变，无冠状动脉病变引起的典型缺血性损伤炎症细胞浸润数量过少，无肯定性心肌损伤（无诊断价值，须重复活检）正常与前此相比，炎症细胞浸润未减轻，甚至家中，伴和不伴纤维化与前此相比，炎症细胞浸润未减轻，但离心肌纤维略远，细胞壁“皱折”消失，恢复平滑外形，胶原组织轻度增生与前此相比，炎症细胞浸润消失附：成人急性心肌炎诊断标准：1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准（一）病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕（心排血量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。（二）上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变窦性心动过速、房室阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。多源、成对室早，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室速，心房或心室扑动或颤动。二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。（三）心肌损伤的参考指标病程中血清心肌cTnI或cTnT（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和/或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。（四）病原学依据1．在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2．病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2分血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑，（如以1:32为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。3．病毒特异性IgM以≥1:320者为阳性（按各实验室诊断标准，须在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。注：同时具有上述（一）、（二）、（1、2、3中任何一项）、（三）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有（四）中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎.如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病