中西医结合脑梗塞治疗新进展杨迎民.

1中西医结合脑梗塞治疗新进展温州市中医院杨迎民2脑梗塞【概念】脑梗塞(cerebralinfarction)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke)，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。中医病名演化及确立中风相关描述：基源于《内经》，立论于《金匮》，首见于《中藏经》。自《内经》至明清相关描述多达43个病名。（1）从肢体功能表现命名的：偏枯、偏风、瘫缓、瘫痪、左瘫、右痪等（2）从病人的意识状态命名：大厥、薄厥、煎厥、风懿等。“阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上使人薄厥”。（3）从病势命名：中风、卒中、仆击等。《内经》“卒中暴死”。（4）其他命名：中风先兆名曰微风《内经》由于影像学的发展及对中风内涵的认识，确立完善了类中风的概念经典中风—五大主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩，偏身麻木，口舌歪斜。（前循环）类中风—风眩、风痹、风痴、风搐、视岐、行走不稳等。（后循环）中医病名演化及确立1981年中华医学会脑血管病专题学术会议称脑血管病为“脑卒中”，正式引用了卒中的概念。1983年——提出定“中风”为病名，指类中风。别称卒中（全国中医内科学会中风学组）1992年——正式统一以“中风”作为病名，使之与CCD（TCD）编码中西医一致。（全国中医脑病急症会议）中医病名演化及确立6【西医病因与发病机理】脑动脉粥样硬化脑动脉炎真性红细胞增多症血小板增多症血液粘稠度高动脉内膜粗糙管腔狭窄红细胞、血小板和纤维素粘附血小板释放反应血小板聚集血栓形成动脉闭塞脑梗死7【病理】闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。6~24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。24~48h内，脑梗塞灶中央组织坏死。以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。8病理生理1.缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。2.再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过6小时，会进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、Ca2＋超载等。中医病因学研究1.外风论--唐宋之前1）古人受风凉之后瘫痪认为中风为外风所致（含贝尔氏麻痹）“伤于风者，上先受之”、“巅高之上，唯风可到”2）受凉（低温）是脑卒中的危险因素3）Grau认为近期细菌或病毒感染是脑梗死的一个危险因素4）牛文剑认为气温突降、湿度大、风速大均为中风诱因5）牙周炎、牙龈炎、口腔溃疡为中风的危险因素，已写进口腔科教材2.内风论--唐宋之后3.外风引动内风论内风是根本，外风是诱因，已达成共识。气象、感染因素中医病机学说1、气血说2、痰邪说3、风火说4、毒邪说中医病机学说急性期—谨慎调控血压1.气血说气血气虚气逆血压低—低灌注/栓子清除率下降大怒则形气绝—交感、副交感紊乱血虚血瘀消化道出血—脑梗死不通中医病机学说2.痰邪说—内皮损伤—肥胖、脂质代谢紊乱3.风火说—炎症反应（感染）4.毒邪说—痰毒、瘀毒、湿毒（化学毒性，自由基，兴奋性氨基酸等）等。中医病类诊断真中类中1.病因学角度先兆急性期恢复期后遗症期2.按病程阳类证阴类证3.阴阳属性中医病类诊断阳闭阴闭元气败脱气阴两脱闭证脱证脏腑浅深左右4.发病部位中脏腑中经络左右——左补血，右补气。《丹溪心法》：“在左属血瘀，血虚；在右属痰、有热并气虚。”现代研究发现中风气虚证--左侧病变显著高于右侧标准化研究1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定了《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》——7型风痰火亢证风火上扰证痰热腑实证风痰瘀阻证痰湿蒙神证气虚血瘀证阴虚风动证中医证候诊断量化研究（数字医学）风、火、痰、瘀、虚、气六端：有无轻中重中风病证候量化标准—《中风证候辨证标准》轻度：7～14分为；中度：15～22分为；重度：≥23分为。中医证候诊断中医证候诊断量化研究风证评分标准1）48小时达到高峰（2分）；24小时达到高峰（6分）；病情数变（6分）；发病即达高峰（8分）。2）肢体：两手握固或口噤不开（3分）；肢体抽动（5分）；肢体拘急或颈项强急（7分）。3）舌体：舌体颤动（57分）。4）目珠：目珠游动或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。5）脉弦：是（3分）；否(0分)。6）头晕头痛：头晕或头痛如掣（1分）；头晕目眩（2分）。证候演化规律研究急性期——风、火、痰数日后——火热渐减，痰、瘀为患恢复期——气虚，阴虚，肾虚整个病程中——痰、瘀贯穿始终急性期病机的两个转折点1.发病至3天—风显著下降；痰、火显著上升；2.发病第3周—火热明显下降，气虚阴虚明显上升—证候组合开始转向单一化。中医证候诊断中风病舌脉规律及预后舌质急性期多为黯淡、黯红、苔黄或黄腻为主；舌质红绛无苔--阴液不足，内风动越--易复中；脉象弦滑大者--病虽重，预后尚好；脉沉细、沉缓、结代者--病多危重，预后不良。中医证候诊断舌质—正气—扶正舌苔—邪气—祛邪20【西医临床表现】病史：高血压、糖尿病、TIA或中风。前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。211.颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语，可有昏迷。222.大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。233.大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。244.椎一基底动脉闭塞主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。25【辅助检查】1.计算机体层成像(CT)：多数24h内不显示密度变化，24~48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于5mm不能显示。262.磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。MRI成像的分类：T1像脑脊液呈低信号影，主要显示解剖结构，病灶多成较低信号。28T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。29压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出。30弥散成像（DWI），又叫弥散加权成像，最常用于脑梗塞超急性期和急性期，新发梗塞灶呈高信号，陈旧梗塞灶呈低信号。31灌注加权成像（PWI）显示局部脑组织血液灌注情况。将DWI与PWI联合起来评价超急性脑梗死（大面积脑梗塞、中心区加缺血半暗带、血管再通、灌注减低而无梗塞）。321.PWI显示灌注异常的区域明显大于DWI显示的异常区域。DWI异常区域代表梗死核心区，而PWI异常的区域包括梗死核心区、IP（半暗带）和贫血区，PWI和DWI的不匹配可能包含IP，积极治疗可减少最终梗死范围。2.DWI与PWI显示异常范围一致。多为缺乏侧支循环的大面积梗死灶，发病早期即为不可逆性损伤。3.DWI异常而PWI不能显示灌注缺损区，或者显示过渡灌注区。这种情况是由于部分或完全性血管再通所致，较少见。4.DWI正常而PWI显示灌注减低区，提示脑缺血而无梗死。33【诊断与鉴别诊断】(一)诊断发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对缓慢，症状逐渐加重。表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚或轻度障碍。病史：多有脑动脉硬化等．CT、MRI：显示梗死部位和范围。(二)鉴别诊断另见表34脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血常见病因动脉粥样硬化心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形发病缓急较缓（小时）最急（秒分）急（分小时）急（分）意识障碍较少较少多见常一过性偏瘫有，轻重不一有有少见脑膜刺激征多无多无偶有明显脑脊液清清压力度，血性压力高，血性CT脑内低密度区脑内低密度区脑内低密度区蛛网膜下腔或脑室内高密度区中医临床研究（一）治则治法研究1.化痰通腑2.活血化瘀3.清热解毒4.平肝熄风5.醒脑开窍6.扶正护脑化痰通腑法研究中风病时多伴有上消化道出血下消化道中医临床研究屏障功能受损—肠源性感染细菌移位蠕动功能受损—易产生浊气，黄厚苔，昏迷（氨类、吲哚、硫化氢、硫醇、组胺等）损伤神经系统。胃肠是第二大脑肠道是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。屏障功能受损蠕动功能受损中医临床研究化痰通腑法研究可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，恢复肢体；可清除胃肠内痰热积滞，使浊邪不能上扰神明—醒脑治昏迷，治肺部感染；可急下存阴，以防阴竭于内，阳脱于外—降腑压就能降颅压。中医临床研究化痰通腑法研究——星蒌承气汤应用指征：便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑。强调——腑实可用，腑气不顺不降也可用。应用时机：下不厌早。强调早期应用。坏症治疗——“气利者，诃利勒散主之。”中医临床研究（二）辨证论治研究1.按照证候要素辨证论治风痰火亢证——天麻钩藤饮风火上扰证——羚羊角汤痰热腑实证——星蒌承气汤风痰瘀阻证——化痰通络汤痰湿蒙神证——涤痰汤气虚血瘀证——补阳还五汤阴虚风动证——镇肝熄风汤（二）辨证论治研究2.按照主症辨证论治中医临床研究偏身麻木，凉、麻顽疼----丘脑综合征小活络丹李秀林—“虫、藤”—四藤三虫汤中风回春片中风七虫益髓胶囊以岭通心络，步长脑心通（二）辨证论治研究3.按照变症辨证论治中医临床研究中药--旋覆代赭石汤针刺攒竹穴呃逆4.吞咽困难（真假球麻痹）“心气虚则悲”“心气实则笑不休”地黄饮子针刺（阿呛穴等）开窍利咽棒（三）缺血性中风综合治疗方案研究1.治疗原则：疗程28天2.治疗模式：内科基础治疗+辨证论治口服中药+静脉滴注中药制剂+针灸治疗+常规护理+康复措施。第一时段（发病72小时以内）3.治疗方法：第二时段（发病3～14天）第三时段（发病15～28天）中医临床研究第一时段痰热证--清开灵注射液或醒脑静注射液1）静脉制剂非痰热证--碟脉灵注射液元气败脱证--参麦注射液或参附注射液2）辨证选用中药汤剂治疗，口服或鼻饲3）酌情使用甘露醇等。4）加强护理5）康复训练第二时段1）、2）、3）、4）、5）、6）静脉营养支持。第三时段1）辨证选用中药汤剂治疗，口服或鼻饲2）配合针灸治疗3）康复训练中医临床研究3.治疗方法（四）中医康复研究——重心后移康复理念——早期、持续、心理康复。现代中医康复：中药汤剂、注射剂、外洗、药浴、熏蒸、针灸、推拿、精神调养等综合治疗。中医临床研究（四）中医康复研究--综合康复方案干预措施中医临床研究1、中医康复技术：推拿、针灸;2、中医基础治疗：（1）中药注射剂前期介入;（2）口服中成药后期介入；（3）辩证汤剂常规应用；（4）中医健康教育。（四）中医康复研究针灸方案研究上肢伸肌——采用上肢阳经穴位（肩髃、曲池、合谷等）下肢屈肌——采用下肢阴经穴位（太冲、血海等）软瘫期——采用补法硬瘫期——采用泻法神昏醒脑开窍针：人中、内关、三阴交（石学敏院士）中医临床研究预防——关口前移重心下移1.预防中风发生2.预防中风复发3.预防中风变症及后遗症——痴呆、抑郁、偏瘫等中风轻型化趋势（腔隙性脑梗死；无症状脑梗死）—辨证治疗的挑战中医预防研究中医用药规律研究历代中风药物应用规律：自《内经》始共401首（单方165首，复方236首），用药共246味，包括24类。古代至民国：甘草、人参、当归、防风等较多应用（内虚邪中）；民国以来：祛痰药物应用较多，祛风药大为减少；近20年来：活血化瘀药物应用广泛。急性期—通腑泻热活血化瘀最近10年缓解期—滋阴潜阳益