搜索
1、脑梗死的中医诊疗规范定义：脑梗死又缺血性脑血管病，是由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状的一种疾病。包括脑血栓和脑栓塞等。中风病是中医学的一个病名，是由于气血逆乱，阴阳失调产生风、火、痰、瘀等，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂，或者没有昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病，是对急性脑血管病的统称。一、诊断脑梗死的诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。二、中医治疗（一）中医辨证施治1、中经络（无意识障碍）（1）肝阳暴亢症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；也可应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。中成药：①养血清脑颗粒，每次1包，每日三次。②选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液等静脉滴注，每日一次。(2)风痰瘀阻症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰、活血通络方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。或真方白丸子加减。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，竹沥12g，天竺黄6克以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归20g以活血通络。如头晕、头痛明显者，加菊花12g，夏枯草9g以清利头目。中成药：①脑心通4粒3次/日②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、疏血通注射液、丹红注射液等。疗效评估：本证候在脑梗死急性期最常见，临床上我科根据此证候特点自拟了熄风化痰通络汤或牵正散加味，以此二方为主，临床进行加减，取得较满意的疗效。（3）痰热腑实症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加钩藤（后下）15g,菊花12g，以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。中成药：①麻仁软胶囊2粒3次/日复方鲜竹沥2支2次/日②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。疗效评估：本证候临床比较常见，多见于脑梗死相对较重的患者，星蒌承气汤为国家“七五”攻关课题，临床验证疗效较好，我们根据临床症状变化进行加减，得到满意疗效。（4）气虚血瘀：症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。中成药：①脑心通，每次4粒，每日三次。②生脉注射液或参脉注射液20－60ml0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。疗效评估：本证候一般多见于脑梗死恢复期或后遗症期，但临床急性期也不鲜见，在急性期应用补阳还五汤加减治疗，临床效果较好，但在恢复期和后遗症期需配合针灸、理疗等康复手段。（5）气虚痰阻症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，头晕，头重，納呆，胸脘满闷，舌质淡，苔薄腻或白腻，脉沉弦或濡弱而滑。治法:益气化痰通络方药;自拟益气化痰汤。人参12g，白术12g，法半夏10g，茯苓10g，干姜10g，陈皮9g，石菖蒲9g，胆星9g，生甘草6g。如舌质淡暗，边有瘀点瘀斑，挟有瘀象者，加川芎12，丹参12，红花12以活血化瘀。疗效评估：本证候临床较常见，多见于脑梗死急性期，恢复期、后遗症期多兼有血瘀。临床以肥胖者、喜欢肥甘厚味者多见，也见于长期患有其它疾病，而后出现脑梗死者。在临床中我们发现此种证型的患者大多血脂较高，如果急性期病情加重，往往合并饮水呛咳，吞咽困难等球麻痹症状。有时恢复困难，需尽早配合针灸、理疗等康复手段。（6）痰瘀阻络症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。治法:活血化瘀，化痰通络方药：桂枝茯苓丸合二陈汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g,川芎12g，法半夏10g，陈皮9g，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。疗效评估：气虚血瘀、气虚痰阻及本证候临床较常见，容易混淆，需认真分析、辨证，临床多见于脑梗死恢复期和后遗症期。临床多见血脂高、血粘度高的患者。临床恢复相对较慢，尤其有患肢痉挛时恢复困难，我科配合针灸、理疗等康复手段及活血化瘀，舒筋通络的中药药袋热敷，临床有一定的疗效。下一步我科将对其进行系统临床研究，以其形成系统的治疗方法。2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。（1）痰热内闭症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红降。舌苔褐黄干腻，脉眩滑数。治法：淸热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0.6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。中成药：①复方鲜竹沥2支3次/日安宫牛黄丸1粒1次/日②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。疗效评估：本证候属中脏腑阳闭证，临床病情较重，临床多见于大面积脑梗死或脑干梗死，多伴有脑水肿，严重者有脑疝形成，需中西医结合治疗。（2）痰蒙淸窍症状：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质质暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。中成药:醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。疗效评估：本证候属中脏腑阴闭证，多见于大面积脑栓塞患者，一般病情较重，需中西医结合治疗，一般预后不佳。（3）元气败脱症状：昏迷不醒，目合口张，呼吸短促或间歇止，肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。中成药：参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，或参脉注射液60—100ml生理盐水250ml中静滴。疗效评估：本证候属脑梗死急性期危重证候，随时可能出现心跳呼吸停止，难以救治，本证候出现后应立即采取积极有力的抢救措施，该方对升压固脱具有一定的治疗作用。注：如脑梗死病情较重，有脑水肿或颅内压高征象者，应使用脱水剂降颅压，如有抽搐者给予镇静剂治疗，如有呕血或便血者给予止血治疗，可用中药云南白药。如高热不退者给予冰枕物理降温，中药予以紫雪散口服或鼻伺，每次1.5g－3g，每日2－3次。如呃逆不止给予针刺或穴位注射。总之，如病情急、重时要采取中西医结合治疗二、针灸治疗：见中风病针灸治疗方案三、康复治疗：见中风病康复治疗方案四、西医治疗参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（试行）进行规范化治疗。五、护理：参照我科中风病护理常规执行。六、中医治疗难点分析（一）现状分析多项临床研究显示采用单一中药方剂治疗脑梗死的不同阶段，难以达到理想效果。而采取中药联合针灸、康复等手段治疗，临床疗效可以得到明显提高。另外目前我科经多年临床治疗脑梗死总结出经验，大面积脑梗死合并吞咽障碍、痉挛性瘫痪治疗起来较困难，合并失语的患者治疗起来更困难。对中风后继发的中重度血管性痴呆疗效不满意。（二）解决的方法和思路1、进行多中心的脑梗死中医证侯要素客观化研究，形成统一的临床辨证分型，并对其证型选取有效的药物进行治疗。2、开展脑梗死重症患者的监测与中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究。3、开展脑卒中二级预防方案的研究：根据中医辨证结果选取恰当的中药方剂进行干预治疗，预防或延缓脑梗死的再发。对脑梗死的危险因素，尤其是TIA必须极端重视，进行早期干预，延缓和预防脑梗死的发生，可以与社区等医院联合进行脑梗死危险因素及TIA的调查研究，早期干预。4、血管性痴呆目前西医无较好的治疗手段，应该在早期或脑梗死发生前进行智能量表及P300筛选，如发现有轻度甚至中度血管性痴呆患者及早进行中药进行干预，以改善症状，防止病情进一步发展。4、进行中医卒中单元模式的研究，寻找更加有效的中医治疗手降低脑梗死的病死率、致残率，提高脑梗死患者的生存质量。5、对急性期脑梗死要尽早配合针灸、理疗等康复治疗，以减少致残率。6、根据证型采取相应的中药方剂或自拟方进行治疗，并进行临床资料整理，以便开发出疗效较好的中药制剂，为专方治疗特定证候的研究奠定基础。2、脑出血的