中风后偏瘫的康复.

上海市第一人民医院康复医学科中风后偏瘫的康复理念与技术上海市第一人民医院陈文华上海市第一人民医院康复医学科概述／定义脑血管本身的病变（如高血压、高血脂、A硬化、脑血管异常、心脏病、糖尿病等）诱因（如剧烈的情绪波动)血管痉挛闭塞破裂急性发展的脑局部循环障碍和偏瘫为主的肢体功能障碍上海市第一人民医院康复医学科概述／临床分类脑卒中出血性缺血型脑出血蛛网膜下腔出血一过性脑缺血发作脑血栓形成（最多见）脑栓塞上海市第一人民医院康复医学科概述按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，病人即可出院了，结果——废用综合征：如废用性肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、体位性低血压等。误用综合征：关节炎脱位及关节周围炎、韧带松弛、肌腱断裂、异常运动模式的形成等。上海市第一人民医院康复医学科概述对康复医生来讲，生命体征稳定后48小时即可康复介入，而神经学症状完全稳定了康复训练才真正开始，结果——避免了废用和误治；“病而不残，残而不废”；提高了生存质量。上海市第一人民医院康复医学科治疗的重点神经科医生注重的是中风的类型、基础疾病等；对康复科医生来讲：导致偏瘫的原因并不重要，重要的是要了解偏瘫的本质和运用康复的理念与方法，最大限度地改善患者的功能。上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫康复的理念所有中风偏瘫康复的原则、理论和方法都是中风偏瘫康复理念上海市第一人民医院康复医学科原则•“康复的基本原则”（WHO，1990）–选择恰当的适应症–及早开始–不同阶段选择不同方法–按一定的程序进行–全面的康复•中风偏瘫的康复原则再加上–注重痉挛–着眼患侧–强调”三性”:•主动性、重复性、刺激的丰富性上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫的本质★•以往认为中枢性瘫痪是痉挛性瘫，周围性瘫痪是弛缓性瘫。这种认识并未揭示二者本质的区别，现代康复医学学术上较大的贡献之一就是完整地描述了中枢性瘫与周围性瘫的本质。即：•中枢性瘫(centralparalysis)是运动模式质的改变。•周围性瘫(peripheralparalysis)是肌力量的改变。上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫的本质/异常模式异常运动模式是指一侧椎体束以上部位的中枢损伤后引起对侧上下肢瘫痪的同时所伴随出现的一些不正常的运动形成。上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫的本质/异常模式常见的异常运动模式有：1.联合反应:(联合运动?)2.共同运动(联带运动)3.肌张力异常4.反射异常5.运动协调控制异常6.平衡功能异常上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫的本质/恢复过程★•以上这些中枢性瘫后的异常运动模式在偏瘫的恢复过程中是怎样发生“质”的变化？其与周围性瘫有什么本质的不同呢？•体疗师Brunnstrom作了如下描述：012345恢复进入歧途ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠ级：完全性瘫,断联休克期Ⅱ级：肌张力逐渐↑联合反应出现轻度痉挛Ⅲ级：肌张力明显增高\痉挛明显、共同运动模式Ⅳ级：痉挛开始减弱，出现部分分离运动Ⅴ级：痉挛轻微、分离运动明显Ⅵ级：接近或基本正常上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫的本质/恢复过程结论：1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期（BrunnstromⅢ级）后，肌张力的进一步增高则会使恢复进入歧途。2、脑卒中偏瘫运动功能的评定与康复都不能沿用周围神经瘫的肌力评定及肌力训练等传统方法。而必须使用肌运动功能实验予以评价，治疗的重点也必须放在抑制异常运动模式促进分离运动及运动的控制上。3、合适的治疗方法：包括促通技术、运动再学习和强制性运动等。上海市第一人民医院康复医学科促通技术促通技术（Facilitationtechniques又称促进技术或易化技术），作为现代脑卒中治疗的核心技术，是一种促进偏瘫患者潜能的发挥，促进患侧功能恢复的实用治疗技术。该技术是通过中枢性反射、周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育的自然规律，调整和改善脑部病变部位及周围神经组织的兴奋性，以实现高级中枢对神经、肌肉功能的重新支配。包括促通（易化）和抑制两方面内容。具体方法可分为两大类：即中枢性促通技术和外周性促通技术。上海市第一人民医院康复医学科促通技术中枢性促通技术是利用脑局部中枢损伤后残留的神经肌肉功能进行用力活动时所引发的联合反应、共同运动等泛化性粗大运动的作用来促通正常运动出现的方法。该方法以Brunnstrom为代表。外周性促通技术，又称外周感觉反馈性促通技术，是利用各种外周刺激的感觉输入来促通某些运动产生的方法。该技术主要包括本体感觉性神经肌肉促通术、皮肤感觉输入促通术、伤害性逃避反射、皮肤冷刺激抑制痉挛术等。目前应用普遍且又广为人知的神经技术及流派如：布朗（Brunnstrom）氏技术；波巴（Bobath）氏技术；路达（Rood）氏技术；本体感觉神经肌肉促通（PNF）技术等。上海市第一人民医院康复医学科促通技术当前的康复治疗技术趋向综合化发展，将传统技术结合在一起，取长补短，互相补充，同时不断地将实践中所获得的新经验也充实进去，共同构成了新技术流派——综合性促通技术。特别是在我国，经络理论和针灸等技术已融入现代中风康复治疗中而形成一种中西结合特色。上海市第一人民医院康复医学科运动再学习。上海市第一人民医院康复医学科强制性运动上海市第一人民医院康复医学科康复分期•软瘫期(BrunnstromI-II级)•痉挛期（BrunnstromII-III级，病后1至3周）•恢复期(BrunnstromIV-VI级)•后遗症期(持续BrunnstromIII级)上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫的康复训练脑卒中康复的目标，是通过以物理疗法（PT)、作业疗法(OT)为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生活自理，回归社会。上海市第一人民医院康复医学科物理治疗(PT）•神经肌肉促通技术(neuromuscularfacilitation)•牵张训练(plyometricexercise)•肌力训练(strengthtraining)•关节活动范围训练(ROM)•平衡训练(balancetraining)•步行训练(walkingtraining)•医疗体操(Medicalgymnastic)上海市第一人民医院康复医学科作业治疗（OT)•日常生活能力训练(ADLtraining)•强迫性治疗(compulsorytreatment)•矫形器和辅助具的使用(Orthosis)上海市第一人民医院康复医学科理疗•生物反馈治疗(biofeedbacktherapy)•功能性电刺激(FES)•其他的理疗方法上海市第一人民医院康复医学科其它包括——•药物治疗，如痉挛肌的肉毒素A注射；•高压氧疗、体外反搏；•针灸等传统治疗等。上海市第一人民医院康复医学科一些建立在大脑功能重组的方法•主动性康复训练•运动想象疗法•部分减重平板运动疗法•强制性训练•低频电刺激上海市第一人民医院康复医学科常用的低频电刺激的种类•肌电生物反馈•传统低频电刺激：–N-M电刺激疗法–经皮神经电刺激疗法（TENS疗法）–功能性电刺激疗法（FES疗法）–痉挛肌及其拮抗肌交替电刺激疗法•电针上海市第一人民医院康复医学科低频电刺激•近几年随着功能性磁共振成像技术的应用，提供了低频电刺激对大脑皮层影响的证据：上海市第一人民医院康复医学科低频电刺激•Kimberley等的一项随机对照双盲试验中采用NMES刺激16例慢性期脑卒中患者的前臂伸肌激发手指伸展.治疗后用fMRI扫描.结果发现患者的手指肌力、抓握功能等均大大改善，而且同侧躯体感觉皮质的皮质强度指数亦显著增加。表明NMES可能通过促进皮质功能重组而促进运动功能恢复。参见：Kimberley等人，ElectricalstimulationdrivingfunctionalimprovementsandcorticalchangeinsubjectswithstrokeExpBrain,2004,154(4):450-460.上海市第一人民医院康复医学科关于运动点•运动点:是人体表面应用电刺激时，施加电流最小就能引起明显的神经肌肉反应的区域。△对于浅的肌肉来说，这主要是支配肌肉的神经进入肌肉处；△对于深部肌肉，主要是它从覆盖它的浅层肌下外露处；△对于神经，它是神经最靠近皮肤之处。上海市第一人民医院康复医学科电针：包括头针和体针•其在中风偏瘫临床上的应用比传统意义上的低频电刺激广泛得多–特殊性：•波宽较小•刺激的穴位不一定是运动点•刺激点多•有创上海市第一人民医院康复医学科电针：包括头针和体针•中风偏瘫康复中中西医结合思路1.手段上：低频多点电刺激2.方法上如“中康针刺法”无创痛穴疗（替代电针）上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫康复中针刺的治疗进展现代针刺选穴开始重视“痉挛”及强调肌张力的平衡，但在治疗对策上主张不同•针刺拮抗肌侧穴位为主；•针刺痉挛肌侧穴位为主；•拮抗肌、痉挛肌交替选穴；•最终达到肌张力平衡的目的.上海市第一人民医院康复医学科中风偏瘫康复中针刺的治疗进展•巨刺法:即互刺法.中枢促通术•涌泉穴刺：有人研究认为刺激涌泉或涌泉周围的足底，与外周感觉反馈性促进技术中的利用逃避反射的诱发作用相类似，刺激后出现明显的屈曲反应，既可直接兴奋下肢屈肌，又可预防与减轻伸肌的痉挛.上海市第一人民医院康复医学科“针刺促通术”：•虽然偏瘫治疗中“治痿独取阳明”等传统针灸理论受到质疑，但传统针刺理论与方法仍有许多与现代康复医学暗合之处：–恢刺,关刺及经筋刺法选穴：都是以经筋选穴针刺为考虑.–现代医学认为肌肉-肌健结合处的神经腱梭Golgi健器，是肌肉接受牵张刺激的感受器.当肌肉受到缓慢持续牵引时，神经腱梭兴奋，激发抑制反射，降低肌张力以缓解肌痉挛状态.上海市第一人民医院康复医学科脑卒中偏瘫患者运动功能,首先应着眼于患侧的恢复。康复应从急性期开始，尽早开始主动训练，早离床，在不引起异常运动反应的前提下，逐渐增加活动量，以便尽可能地减轻废用综合征。1．急性期及恢复期的康复训练(criticalandrecoverystage)2．后遗症期的康复训练(sequelastage)康复训练/程序上海市第一人民医院康复医学科康复训练/程序/急性期及恢复期1.正确体位：其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式；①取仰卧位时，头枕上枕头，不要有过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止患腿外旋。本体位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反射及紧张性颈反射所致的异常反射活动。上海市第一人民医院康复医学科②取健侧侧卧位时，头用枕头支撑，不让向后扭转；躯干大致垂直，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°-130°，肘和腕伸展，上肢置于前面的枕头上；患侧髋、膝屈曲似踏出一步置于身体前面的枕头上，足不要悬空。康复训练/程序/急性期及恢复期上海市第一人民医院康复医学科康复训练/程序/急性期及恢复期③取患侧侧卧位时，头部用枕头舒适地支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°一130°，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。患髋伸展，膝轻度屈曲。健肢上肢置于体上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕头上。注意足底不放任何支撑物，手不握任何物品。上海市第一人民医院康复医学科2.翻身练习及变换体位：这是最基本的躯干功能训练之一，主要目的是预防褥疮和肺感染，另外由于仰卧位强化伸肌优势，健侧侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。注意翻身时头一定要先转向同侧。康复训练/程序/急性期及恢复期上海市第一人民医院康复医学科3.肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。参照健侧关节活动范围做患侧。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每个动作做3～5遍。由于翻身和关节被动活动只能预防压疮和关节挛缩，