中风病急性期中医诊疗方案

1中风病（脑梗死）急性期中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断：1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局全国脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行.1995年）进行诊断。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先找症状、年龄即可确诊：不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。22.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1.中经络：中风病无意识障碍者。2.中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证侯诊断1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2.中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面3色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：治法：燥湿化痰、醒神开窍推荐方药：涤痰汤加减，制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：口服复方鲜竹沥液等（2）痰热内闭证治法：清热化痰、醒神开窍推荐方药：①羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲）、生石决明（先煎）、夏枯草、菊花、龟板（先煎）、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。②羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉（冲）、生地、钩藤（后下）、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、牛黄清心丸。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱推荐方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参（另煎兑服）、附子（先煎半小时）等。2.中经络4（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳熄风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草、夜交藤、葛根等。（2）风痰阻络证治法：化痰熄风通络。推荐方药：①化痰通络方加减。半夏、白术、天麻、丹参、香附、酒大黄、胆南星等。②半夏白术天麻汤和桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药：痛心络胶囊、脑心通胶囊等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑推荐方药：①星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜蒌等。②大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：牛黄清心丸等（4）阴虚风动证治法：滋阴熄风推荐方药：①育阴通络汤加减。生地黄，山萸肉，钩藤（后下），天麻，丹参，白芍等。②镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦5芽、川芎等。中成药：知柏地黄丸等（5）气虚血瘀证治法：益气活血推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪，全当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙等。中成药：芪龙胶囊、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊。3.常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆：如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参6g，粳米30g，以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减，生大黄后下15g，芒硝分冲9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉分冲1.5g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花9g，制半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参6g。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，6可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；（2）痰热内闭证：选用醒脑静注射液静脉滴注；（3）元气败脱证：选用生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2.中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的重要注射液静脉滴注。如丹参注射液、灯盏细辛注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。（2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用苦碟子注射液、醒脑静注射液等静脉滴注。（三）针灸治疗1.针灸时机：针灸在病情平稳后即可进行。2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证侯选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、电针、腹针、浮针、足针、敷贴等。3.针灸方法：①中经络取穴：尺泽、内关、三阴交、神门、风府、委中。痰多加丰隆；血压高加内庭、太冲；语言蹇涩加金津、玉液放血；口歪流涎配颊车透地仓、下关透迎香；上肢取肩髃、曲池、外关、合谷；下肢加环跳、阳陵泉、足三里、昆仑。②中脏腑闭证：十二井穴、太冲、丰隆、水沟。7脱证：关元、气海大艾炷灸，神阙隔盐灸。（2）耳针疗法：取皮质下、脑、心、肝、肾、神门及瘫痪相应部位。（3）头针疗法：治偏侧运动障碍取对侧运动区：下肢瘫：对侧运动区上1/5，对侧足运区；上肢瘫：对侧运动区中2/5；头面部瘫痪、流涎、口舌歪斜、运动性失语，取对侧运动区下2/5；偏身感觉障碍：取对侧感觉区；下肢感觉障碍：对侧运动区上1/5，对侧足感区；上肢感觉障碍：对侧运动区中2/5；头面部感觉障碍、感觉性失语，对侧运动区下2/5。（4）腹针疗法：选取：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、上风湿点、下风湿点。头痛头晕者，加阴都、商曲；语言不利者，加中脘上；面瘫者，加阴都、商曲；肩痛者，加商曲，滑肉门、三角；手功能障碍者，加上风湿上点、上风湿外点；下肢无力者，加大巨、气旁；足内翻者，加下风湿内点、气旁；踝关节不利者，加下风湿下点、大巨；上半身功能障碍较重者，加滑肉门；下半身功能障碍较重者，加大横；病程较久者，加气穴。4.治疗设备：高能生物离子治疗、中频脉冲电治疗仪、神经康复诊疗仪、脑功能康复仪等。（四）推拿治疗以揉、捏法按摩瘫痪的肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩。按摩痉挛性肢体手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性，使痉挛的肌肉放松。弛缓性瘫痪按摩手法应适当加重，以刺激神经活动兴奋性。每次按摩30分钟，每日1次。8（五）熏洗治疗气血循环治疗（1）化瘀蠲痹汤（伸筋草30g、淫羊藿30g、透骨草30g、补骨脂30g、防风30g、土元20g、威灵仙20g、艾叶10g、花椒10g），水煎熏洗患侧，每次30分钟，10天一疗程。治疗原则：益肾壮腰，活络止痛，治疗中风导致的偏瘫、肢体麻木怕冷、屈伸不利，能促进机体功能恢复。（2）活血汤（红花10g、艾叶10g、当归10g、五加皮10g、肉桂10g、怀牛膝10g、花椒10g、防风10g、川芎10g、透骨草20g），水煎熏洗患侧，每次30分钟，10天一疗程。治疗原则：活血化瘀、通络止痛，治疗中风导致的肢体麻木活动不灵、头晕、头痛，腰腿疼痛等。（六）中药外敷疗法根据患者表现出的症状辩证选药，将药物贴敷于患侧穴位，有疏通经络、调和气血、化瘀通络、扶正祛邪等作用。可用于治疗中风病引起的偏瘫、肢体麻木、头痛、头晕、耳鸣、肢体振颤等症。每次贴敷24小时，10天为一疗程。（七）中药蜡疗辩证选药，通过中药石蜡外敷患侧，防止组织中血液及淋巴液渗出、减轻水肿，达到恢复肢体功能的目的，可用于治疗中风导致的肢体功能障碍、麻木怕冷、屈伸不利，口眼歪斜等。每次40分钟，10天为一疗程。（八）康复中风病患者若无意识障碍，生命体征平稳，神经系统体征不再进展，则在发病后48小时即可开始进行早期康复指导和训练。急性期患者应保持正确的体位，进行床上肢体功能锻炼。9（1）床上的正确体位①仰卧位：头部由枕头给予足够的支撑，肩胛下、盆骨下垫高2-3厘米，保持瘫痪肢体于功能位，上肢各关节取伸展位，下肢各关节取屈曲位，患侧膝关节外下置一枕头，防止髋关节外旋。患侧踝关节取中间位，防止足下垂。②健侧卧位：头部由枕头给予足够的支撑，健侧肢体在下方，胸前放置一枕头，支撑患侧上肢保持肩关节前伸90°的各关节伸展位。患侧下肢用枕头支撑，保持髋、膝关节屈曲，踝关节位于中间位。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。③患侧卧位：头于舒适的体位，躯干稍后仰，患侧肢体在下方，腰背部放枕头支撑以确保患侧肩胛前伸，肩关节屈曲呈90°，肘关节伸展，前臂旋后。健侧上肢可放在身体上或后面的枕头上。患侧下肢可置于屈髋、屈膝和背屈、外翻踝的肢位。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲呈90°，踝关节呈跖屈位。（2）床上肢体功能锻炼：早期进行，以防发生废用性肌萎缩。①瘫痪肢体的被动运动：早期进行肢体被动运动，操作由护理人员帮助进行，有目的、有计划地活动瘫痪肢体的肌肉，防止关节肌肉废用性萎缩。一般先活动大关节，后活动小关节，运动的幅度从小到大，由健侧到患侧，包括关节各个方向的被动运动，每日2次，每次30min。帮助患者做患肢肘关节屈伸旋转，肩关节外展内旋，踝关节内外旋，膝关节屈伸，髋关节伸展及内旋，注意动作强度，切忌粗暴，同时教患者将自己的健腿置于患腿之下，沿小腿往下滑至踝处，用健肢带动患肢上下活动。②翻身、按摩：经常翻身变动体位，每2小时变动1次，在变动体位后，应及时将患者的肢体置于功能位上。给患侧上下轻柔而有节律的按摩使其放松，按摩胸大肌，以减轻其痉挛性收缩以免妨碍肩10活动。③在床上活动瘫痪肢体：训练患者在床上翻身，鼓励其锻炼患肢，如把手挪到胸前，用手擦脸，反复屈伸肘关节。用健身球练手指的屈伸关节，恢复手指的肌力、灵活度、协调性。反复屈伸膝关节和髋关节及活动足趾关节，逐渐达到能上抬瘫痪肢体等。（九）内科基础治疗均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血糖血压的调整、颅内高压和脑水肿的治疗，合并感染及发热的处理原则与方法等。（十）护理（1）密切观察生命体征，严密监测血压、脉搏、呼吸，如有异常，及早处理，预防病情进一步进展。（2）卧床休息，头部放平，床头不易抬高，并予以吸氧。（3）饮食：神志清楚无吞咽障碍者，应给予营养丰富、易消化的半流质或软食，注意观察有无呕吐、呛咳等，避免窒息。神志不清不能进食者，应在发病48～72h后插胃管，给鼻饲，每天注入足够水分和富于营养的流质饮食，