中风科诊疗方案

2014年中风科诊疗方案总结及优化一、2014年中风优化要点：（1）注重病因病机探索。（2）注重疗效，探索中医特色及药物的应用。1.2014年10月15日诊疗方案优化内容：2.证候中经络（1）风痰阻络证症状:肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼涡斜，语言不利，口角流涎，舌强语賽，甚则半身不遂，或见头晕目眩，痰多而粘，手足拘挛，关节酸痛等症，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻。治法：熄风化痰，活血通络。方药:桑钩温胆汤（桑寄生、钩藤、半夏、竹茹、枳实陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣）（2）风火上扰证平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼涡斜，舌强语塞，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。治法：平肝潜阳，活血通络。方药：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、栀子、牛膝）（3）阴虚风动证平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。证机概要:肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。治法：滋阴潜阳，熄风通络。方药：镇肝熄风汤（白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤）中脏腑闭证（突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。（1）痰热腑实证素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语賽或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治法：通腑泄热，熄风化痰方药：星蒌承气汤（胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝）（2）痰热内闭证除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻脉弦滑而数。证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。治法：清热解毒，镇惊开窍。方药：安宫牛黄丸一粒灌服或鼻饲以开窍；并用羚角钩藤汤加减，以清肝息风，滋阴潜阳。（羚羊角粉冲服、石决明、代赭石、菊花、黄芩、夏枯草、钩藤、龟板、白芍、丹皮、天竺黄）临床还可选用清开灵注射液20-40毫升加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250~500毫升中静脉滴注。（3）痰湿蒙塞证除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。证机概要:痰湿偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。治法：化痰熄风，宣郁开窍。方药：涤痰汤（半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕）（4）元气败脱证突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：参附汤加减（人参、附子）急煎灌服或鼻饲，也可用参附注射液40毫升加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250~500毫升中静脉滴注。恢复期（1）风痰瘀阻证口眼歪斜，舌欠灵活，言语不清，或舌瘖不语，伸舌多歪斜，半身不遂，肢体麻木，舌质暗紫，苔滑腻，脉弦滑。证机概要：风痰阻络，气血运行不利。治法：搜风化痰，行瘀通络。方药：解语丹（天麻、胆南星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、豨签草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花）（2）气虚血瘀肢体不能自主活动，或偏身麻木，重则感觉完全丧失；或肢体强痉而屈伸不利，或肢体松懈瘫软。舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白或较腻，脉细涩或细弱。证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。治法：益气养血，化瘀通络。方药：补阳还五汤（黄芪、归尾、赤芍、川芎、红花、地龙）3.难点1．假性球麻痹吞咽困难；2.肌力恢复较慢。4.解决措施要点1.在中医药综合治疗的基础上，配合针刺内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、阿是穴；头皮针顶颞前斜线、顶旁1线、顶旁2线；电针取患侧上、下各两个穴位。2.抓主要矛盾辨证论治，采取分期治疗措施，早期以运动治疗；中远期加用鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤以藤达络松解病根。二、眩晕1.2014年10月15日诊疗方案再次优化要点及内容：（1）注重引起眩晕原因的探索。（2）从急重期与缓解期辨证论治2.证候（1）风痰上扰证眩晕，头重昏蒙，或视物旋转胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。证机概要:痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。治法：熄风化痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤（半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻）（2）阴虚阳亢证头晕目眩，视物旋转，项强，耳鸣，腰酸，潮热，颧红,盗汗，五心烦热，视物不清，消瘦或失眠，麻木拘急，烦躁易思，舌红而干，少苔，脉弦细或细数。证机概要：阴液不足，阳气上亢。治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤（白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤）（3）肝火上亢证眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢体震颤，舌红苔黄，脉眩或数。证机概要：肝阳风火，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清火熄风。方药：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、栀子、牛膝）（3）气血亏虚眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。治法：补益气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减（党参、白术、炙甘草、当归、熟地、茯苓、川芎、白芍）（4）肾精亏虚证眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇，或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色晄白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。治法：补肾填精，充养脑髓。方药：地黄饮子加减（生地、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、炮附子、石菖蒲、远志、生姜枣、薄荷）（5）痰瘀阻窍证眩晕，头痛，头重昏蒙，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，胸闷恶心，面唇紫绀，舌体胖大边有齿痕，舌质暗有瘀斑，苔白腻，脉细涩或弦滑。证机概要：痰瘀互阻，气血不畅，脑失所养。治法：活血化痰，通络开窍。方药：涤痰汤（制南星、制半夏、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）3.难点:(1)急性发作期临床症状的控制。（2）反复发作性的治疗。4.解决措施要点：（1）在辩证的基础上，配合头针取顶中线、枕下旁线；耳针取脑、神门、额、皮质下、肾上腺；穴位注射选取2~3穴，注入维生素B1、维生素B12注射液、当归注射液，每穴0.5ml.眩晕剧烈时可取印堂、太阳、头维等穴，三棱针点刺出血1~2滴。（2）综合措施治疗（解除精神紧张，饮食调摄，功能锻炼，针灸疗法，推拿疗法，足浴疗法）三、头痛证候（一）外感头痛1.风寒头痛头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。治法:疏散风寒止痛。方药：川芎茶调散（川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风）2.风热头痛证头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法:疏风清热和络。方药：芎芷石膏汤（桑叶、菊花、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏）3.风湿头痛证头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。证机概要：风湿之邪，上蒙清窍，困遏清阳。治法：祛风胜湿通窍。代表方：羌活胜湿汤（羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子、川芎）（二）内伤头痛1.肝阳头痛证头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。证机概要：肝失调达，气郁化火，阳亢动风。治法：平肝潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤）2.血虚头痛证头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，与劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：气血不足，不能上养，窍络失养。治法：养血滋阴，和络止痛。方药：加味四物汤（当归、生地、白芍、首乌、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、枣仁）3.痰浊头痛证头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。治法：健脾燥湿，化痰降逆。方药:半夏白术天麻汤（半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子）4.肾虚头痛证头痛而空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。治法：养阴补肾，填精生髓。方药：大补元煎（熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍）5.瘀血头痛证头痛经久不愈，痛处固定不愈，痛入锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。方药：通窍活血汤（川芎、赤芍、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣、酒）（三）优化要点：(1)重视针灸等非药物方法的运用，外感头痛以列缺、百会、太阳、风池为主，内伤头痛以百会、头维、风池、足三里为主，结合耳针或王不留籽压丸选枕、额、脑、神门，皮肤针、穴位注射维生素B12选风池穴每日或隔日一次。（2）加肝郁头痛证型，以疏肝解郁为治则，方药以加减（四）难点病因繁多、病机复杂，病性反复发作