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时间年月日（第1天）年月日（第2～3天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完善辅助检查□做出初步诊断及拟定诊疗方案□密切观察、防治并发症，病重者给予心电监护，并予风险告知或病重（危）告知及签字□与家属沟通，交代病情及注意事项□完成病历书写和首次病程记录□病重患者继续重症监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病程记录□上级医师查房□完善入院检查重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□持续（间断）吸氧□监测血压□监测血糖（血糖异常者）□内科基础治疗：㈠□抗凝治疗（脑梗死急性期及进展性脑卒中、栓塞性梗死首选）：低分子肝素钙4100u皮下注射bid；有严重肾功能损害者用普通肝素。适应症：房颤、有浅在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分15分；②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象；③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。□抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片75mg-100mg每日一次。□降纤治疗：5%GS+纤溶酶注射液100u静滴长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者重症监护□持续（间断）吸氧□监测血压□监测血糖（血糖异常者）□内科基础治疗□静点中西药注射液①改善脑循环：(任选一组)□0.9%氯化钠注射液250ml奥扎格雷钠注射液80mg*1支□0.9%氯化钠注射液250ml曲克芦丁注射液2ml*8-10支等②活血化瘀通络：(任选一组)□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml丹参酮注射液16ml-24ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml血栓通注射液15ml-25ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml红花注射液15ml-25ml济源市中医院中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为急性期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21天实际住院日：天每日一次。（脑梗塞急性期及急性进展期首选，根据纤维蛋白测定量调整用药剂量）。㈡调脂、稳定斑块：他汀类药物：如辛伐他汀片20mg或阿托伐他汀片20mg每日一次等。㈢其他基础疾病（如高血压病、糖尿病、冠心病等）的治疗。□静点中西药注射液①改善脑循环：(任选一组)□0.9%氯化钠注射液250ml奥扎格雷钠注射液80mg*1支□0.9%氯化钠注射液250ml曲克芦丁注射液2ml*8-10支等②活血化瘀通络：(任选一组)□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml丹参酮注射液16ml-24ml□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml血栓通注射液15ml-25ml□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml红花注射液15ml-25ml□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml丹红注射液4ml-10ml□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml丹参注射液20ml-40ml□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml灯盏花素注射液20ml③促进脑代谢、清除自由基：(任选一组)□0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml胞磷胆碱钠注射液0.5-1.0□吡拉西坦氯化钠注射液50ml等□中医辨证□口服中药汤剂（中脏腑及不能进食者暂不予或鼻饲）□风火上扰证:天麻钩藤饮加减□风痰阻络证：化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、□痰热腑实证：星萎承气汤加减、大承气汤加减□阴虚风动证：育阴通络汤加减、镇肝熄风汤加减□气虚血瘀证：补阳还五汤加减□口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、心脑康胶囊、晕痛定胶囊、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓肠溶胶囊等选择一到两种。□病情平稳者早期针灸、康复治疗。临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规+潜血□肝功能、电解质、血脂、血糖、血流变、□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml丹红注射液4ml-10ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml丹参注射液20ml-40ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml灯盏花素注射液20ml③促进脑代谢、清除自由基：(任选一组)□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml胞磷胆碱钠注射液0.5-1.0□吡拉西坦氯化钠注射液50ml等□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□良肢位摆放和关节被动运动□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者康复训练临时医嘱□继续完善入院检查□甲功五项、抗“O”、类风湿因子、血沉、C反应蛋白□C肽、胰岛素抗体（空腹、餐后2小时）（注：糖尿病病人必查）□心电图□胸部X线透视或胸部X线片□心肌坏死标志物。□凝血检查□乙肝五项□TCD（必要时选择加做颅外段）□血管功能评价（颈部血管彩超）□头颅影像学检查（CT或MRI）□可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肿瘤标志物全套、头颅MRA、CTA、心脏彩超、24小时动态血压、动态心电图监测、脑电图、双下肢血管彩超等。主要护理工作□护理常规□完成护理记录□I级护理□观察并记录病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血□耳穴压豆□穴位贴敷□中药熏洗□中药雾化、灌肠□艾灸、拔罐、TDP照射□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第4～14天）年月日（第15～20天）年月日（第21天）主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发症□干预危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出院评估□进行健康宣教□初步形成康复和二级预防方案□交代出院后注意事项和随访方案□完成出院总结□通知出院重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□内科基础治疗□静点中西药注射液□中医辨证□口服中药汤剂□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者推拿治疗□病情平稳者予早期康复□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□内科基础治疗□中医辨证□口服中药汤剂□针灸□推拿□康复训练□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□酌情进行认知功能评价□病情变化时随时进行中医辨证。出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第1～7天）年月日（第8～27天）年月日（第28天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□防治恢复期并发症□与家属沟通，交代病情及注意事项□上级医师查房：诊断、确定治疗方案□确定危险因素□上级医师查房：根据病情调整治疗方案□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教□疗效、预后与出院评估□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期□完成出院总结□形成个体化二级预防方案重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□内科基础治疗□辨证静点中西药注射液□0.9%氯化钠注射液250ml奥扎格雷钠注射液80mg*1支□0.9%氯化钠注射液250ml曲克芦丁注射液2ml*8-10支等②活血化瘀通络：(任选一组)□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml丹参酮注射液16ml-24ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml血栓通注射液15ml-25ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml红花注射液15ml-25ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml丹红注射液4ml-10ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml丹参注射液20ml-40ml□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml灯盏花素注射液20ml③促进脑代谢、清除自由基：(任选一组)□0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液250ml胞磷胆碱钠注射液0.5-1.0□吡拉西坦氯化钠注射液50ml等长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□针灸□推拿□中药熏洗治疗□其他疗法□康复训练□内科基础治疗临时医嘱□康复评价□酌情进行认知功能评价□复查异常检查的项目出院医嘱□出院带药□门诊随诊济源市中医院中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤28天实际住院日：天□中医辨证□口服中药汤剂□风火上扰证:天麻钩藤饮加减或羚角钩藤汤加减□痰瘀阻络证：化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、□痰热腑实证：星萎承气汤加减、大承气汤加减□阴虚风动证：育阴通络汤加减、镇肝熄风汤加减□气虚血瘀证：补阳还五汤加减□口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、心脑康胶囊、晕痛定胶囊、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓肠溶胶囊等选择一到两种。□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗治疗□其他疗法□康复训练临时医嘱□康复评价□认知功能评价□血常规□尿常规、便常规+潜血□肝功能、肾功能、血糖、血脂、血流变、电解质、C-反应蛋白□乙肝五项□凝血功能□心电图□颈部血管彩超□胸部X线透视或胸部X线片□TCD□双下肢血管彩超□头颅影像学检查（CT或MRI）主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名