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房颤的治疗(极常考)1.抗栓塞:华法林2.控制心室率：伴急性心衰静推毛花苷丙(西地兰，洋地黄)，伴慢性心衰口服β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）伴严重血流动力学障碍:电复律伴预激综合征/转复心律:胺碘酮高血压伴慢性肾脏病首选药物糖尿病肾病、蛋白尿，且肌酐正常或轻度偏高ACEI中重度肾功能不全，肌酐265μmol/L，血钾5.5mmol/L氨氯地平改善心力衰竭症状最有效的药物：利尿剂（减轻前负荷，缓解湿罗音，水肿，但禁用于低血容量休克），可导致低血钾伴高血压首选:硝普钠(扩管，减轻前后负荷，但禁用于低血压)改善慢性心衰预后的药ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，代表药:卡托普利)螺内酯β-受体阻滞剂：降低心肌耗氧(伴心动过速、心绞痛、心肌梗死的慢性心衰首选）杂音时期疾病类型心尖部舒张期二尖瓣狭窄心尖部收缩期二尖瓣关闭不全胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第三肋间舒张期主动脉瓣关闭不全NYHA分级：无症状：Ⅰ级；轻度受限：Ⅱ级；明显受限：Ⅲ级；休息都气短：Ⅳ级急性心梗Killip分级：Ⅰ无Ⅱ罗半，Ⅲ肿Ⅳ休克高血压病分级与危险分层危险因素1级收缩压140--159或舒张压90-992级收缩压160-179或舒张压100-1093级收缩压≥180或舒张压≥1100危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危糖尿病或并发症很高危很高危很高危胸痛时间ST段30min心绞痛抬高变异型心绞痛钙离子拮抗剂（地尔硫卓、硝苯地平）压低其他心绞痛30min心肌梗死抬高ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗（溶栓、PTCA）压低非ST段抬高型心肌梗死不能溶栓控制目标高血压一般控制在140/90mmHg伴发糖尿病、病情稳定的冠心病、心力衰竭或慢性肾脏病(糖、冠、心、肾)130/80mmHg伴发糖尿病且尿蛋白1g/24h125/75mmHg老年收缩期高血压收缩压在140mmHg，如果能够耐受可140mmHg急性：金黄色葡萄球菌，Janeway损害（手掌和足底1-4mm无痛性出血红斑）(记忆:急，金，J)亚急性：草绿色链球菌，osler结节（指和趾垫豌豆红/紫痛性结节）Roth斑(视网膜卵圆形出血斑，中间白色)记忆:亚绿0(鸭在绿上生蛋)两个主要诊断标准:1.血培养阳性2.瓣膜损坏的证据(杂音或彩超)慢性萎缩性胃炎A型胃炎B型胃炎（幽B）别名自身免疫性胃炎慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎受累部位胃底、胃体胃窦病因多为自身免疫多为幽门螺杆菌感染内因子、壁细胞抗体多为阳性多为阴性贫血多见无一期二期三期四期扑翼样震颤+++—精神行为睡眠倒错嗜睡昏睡昏迷行为焦虑、欣快激动、淡漠呼之能应、对答切题、行为异常、衣冠不整、随地大小便呼之能应，答非所问呼之不应Murphy征急性胆囊炎Charcot三联征急性胆管炎（腹痛、寒战高热、黄疸）Rwynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎（休克、神经症状）Grey-Turner征出血坏死性胰腺炎（腰、下腹部青紫）Cullen征出血坏死性胰腺炎（脐周青紫）Whipple三联征胰岛素瘤（低血糖症状、血糖＜2.8mmol/L），给糖后迅速缓解急性水肿型胰腺炎（轻型）出血坏死性胰腺炎（重型）水肿出血、坏死为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、发热等休克症状，特有的Cullen征，Grey-Turner征WBC升高，血、尿淀粉酶升高血钙＜2mmol/L血糖＞11.2mmol/L肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎受累部位回盲部多见回肠末端为主直肠、乙状结肠溃疡形态横行，不规则纵行，节段性，鹅卵石浅溃疡，连续性斜疝直疝股疝发病年龄儿童及青壮年老年40岁以上妇女突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊经股管向卵圆窝突出疝块外形椭圆形、梨形、上部蒂柄状半球形，基底部较宽半球形回纳疝块后压往深环不再突出仍可突出仍可突出精索位于疝囊后方前外方——疝囊颈位于腹壁下动脉外侧内侧——嵌顿机会较多最不易嵌顿最易嵌顿COPD诊断必要条件：一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%严重程度分级指标为：FEV1%pred。GOLD1级FEV1%pred≧80%GOLD2级50%≦FEV1%pred＜80%GOLD3级30%≦FEV1%pred＜50%GOLD4级FEV1%pred＜30%（1）典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的重要临床特征。咳嗽可为唯一的症状成为咳嗽变异性哮喘青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难称为运动性哮喘。典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重哮喘发作，哮鸣音反而减弱或无，称为“沉默肺”是病情危重的表现。非发作期体检可无异常静脉尿路造影肾盏虫蛀，不规则，充盈不全泌尿系统生理性蛋白尿（掌握）功能性—轻度、暂时性，伴发热、运动等体位性—见于青少年，直立、脊柱前凸出现，卧位消失肾小球性蛋白尿选择性—病变轻，仅过滤白蛋白非选择性—病变重，大分子蛋白滤过肾小管性蛋白尿滤过分子量蛋白，如溶菌酶，核糖核酸酶，β2微球蛋白等溢出性蛋白尿中等分子量蛋白，如本周蛋白，血红蛋白，肌红蛋白等。多见于多发急性肾小球肾炎：血尿，预后好，急性弥漫性毛细血管内增生性，驼峰急进性肾小球肾炎：肌酐迅速升高；Ⅰ型，基底膜型，血浆置换；Ⅱ型免疫复合物型；ⅢANCA阳性肾病综合征微小病变型儿童足突融合激素治疗效果好高血钾症（血钾＞6.5mmol/L）处理方法（1）血液透析（最有效的方法）（2）钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉缓慢注射（3）纠酸：碳酸氢钠（4）GI液：50%葡萄糖50-100ml+普通胰岛素6-12U静滴（5）降钾树脂：口服降钾树脂，促进肠道排钾输血所致发热急性输血相关性溶血输入十几毫升就立即发生沿输血静脉红肿，沿输血静脉红肿，高热寒战，呼吸困难，腰痛，血红蛋白尿，血性黄疸过敏反应输血数分钟后皮疹，水肿非溶血相关性发热数学开始后15min到2h最常见，血压多正常细菌污染输血后数小时后发热输血所致的呼吸困难输血相关急性肺损伤输血后1-6小时发生呼吸困难，肺水肿。而患者多无基础心脏病循环超负荷输血过快，过量导致的心衰呼吸困难，肺水肿。患者多有基础心脏病溶血血管外遗传性球形细胞增多症、温抗体自身免疫性溶血性贫血在脾脏中溶血（最常见）巨幼贫、骨髓增生异常综合征原位溶血血管内血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体自身免疫性溶血性贫血淋巴瘤*①分类HL：结节硬化型，CD20,CD15,CD30NHL：弥漫性大B细胞淋巴疽(最常见)②临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大；饮酒后琳巴结痛(HL特点)③实验室检查:琳巴结活检R-S细胞(HL诊断意义)输血所致发热急性输血相关性溶血输十几毫升就立即发生腰痛，血红蛋白尿，溶血性黄疸，血压低过敏反应输血数分钟后皮疹、水肿非溶血相关性发热输血开始后15min到2h最常见，血压多正常细菌污染输血后数小时后发热系统性红斑狼疮实验室检查:抗dsDNA抗体:判断活动性；抗Sm抗体:特异度高，敏感性低；系统性红斑狼疮治疗:羟氯喹是基础用药类风湿性关节炎(1)RF(类风湿因子):一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关；但非必备条件(类风关RF可阴性，非类风关RF也可阳性）(2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)敏感型、特异性高治疗:甲氨蝶岭首选强直性脊柱炎尿结核杆菌培养确诊肾结核的金标准，但需时较长（4-8周）病变结构病变在肾脏，症状在膀胱（膀胱刺激症状）药物治疗抗结核药物治疗，三联疗法，疗程6-9个月手术治疗一侧肾结核、对侧正常——患肾切除双肾结核（一侧重，一侧轻）——先药物治疗，再切除病重侧患肾双肾结核（一侧重，一侧积水）——先解除积水，再切除病重侧患肾青年男性，腰痛，X线片脊柱呈“竹节样”变化，双侧骶髂关节虫蚀样破坏HLA-B27阳性糖尿病胰岛素应用Ⅰ型精尿病新发糖尿病的消瘦患者严重并发症：肾病，糖尿病足，眼底病变、心梗，脑梗，酮症等大手术（术前3天改善通胰岛素）、妊娠、分娩视网膜病变分期Ⅰ微血管瘤、小出血点Ⅱ硬性渗出Ⅲ棉絮状软性渗出Ⅳ新生血管形成、玻璃体积血Ⅴ纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅵ牵拉性视网膜脱离、失明微硬软雪（血）花（化）诊断血尿皮质醇升高，失去分泌节律定性诊断，鉴别肥胖小剂量地塞米松抑制试验病因诊断鉴别肾上腺癌大剂量地塞米松抑制试验血管加压素（抗利尿激素）催产素下丘脑合成神经垂体贮存和释放催乳素瘤*1.最常见功能性垂体腺瘤2.临床表现：泌乳、闭经、不育3.诊断：泌乳素仍（PRL）升高月+MRI(蝶鞍部肿物)4.治疗：首选溴隐亭乳腺疾病保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块；术后必须放疗适应症：临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者且乳房有适当体积，术后能保持外观效果乳腺癌改良根治术：保留了胸大肌或胸大肌小肌；腋窝上、中、下组淋巴结；适应症：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌目前首选全乳房切除术：整个乳房：无淋巴结清扫；适应症：原位癌和微小癌、年老体弱不宜根治术者。疾病定义好发部位常见致病菌特点与治疗疖单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染颈项、头面、背部金葡萄危险三角的疖可致化脓性海绵状静脉窦炎；局部药物治疗疖病不同部位同时发生或反复出现疖金葡萄可合并糖尿病痈相邻多个毛囊及其周围组织的急性脓性感染相部、背部金葡萄药物治疗；+~++切开引流，清除坏死组织丹毒片状红疹下肢、面部乙型溶链抗生素、局部热敷，硫酸镁湿敷浅真乳，深真乳，三全层Ⅰ度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度损伤深度表皮浅层生发层健在表皮和生发层、真皮乳头层真皮深层，但仍残留皮肤附件全层皮肤的烧伤，甚至达肌肉、骨内脏器官水疱无大小不一水疱可有小水疱无创面表面红斑状、干燥局部红肿明显，创面红润、潮湿水肿明显，创面微湿，红白相间蜡白或焦黄色甚至炭化焦痂，树枝状栓塞的血管疼痛烧灼感疼痛敏感痛觉迟钝痛觉消失神经病学损害部位临床表现高颈髓四肢硬瘫颈膨大双上肢软瘫，双下肢硬瘫胸髓双上肢正常，双下肢硬瘫腰膨大双下肢软瘫骨髓圆锥，马尾神经根肝门周围、会阴部感觉缺失前角、前根节段性运动障碍越高越硬特征小脑幕切迹疝枕骨大孔疝瞳孔改变患侧瞳孔缩小-患侧瞳孔散大-双侧瞳孔散大无改变意识改变出现早出现晚生命体征紊乱出现晚出现早脑膜刺激征多无常有精神病学鉴别要点单纯型青春型紧张型偏执型临床特点阴性思维、情感行为的不协调紧张性木僵、兴奋妄想问话不答荒诞古怪要么打人要么像个死人妄想，偏执狂电抽搐治疗的适应症：（1）严重抑郁；（2）极度兴奋躁动；（3）拒食、违拗和紧张性木僵者；（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。惊恐障碍：心脏神经症；反复发作的濒死感劳拉西伴晚期减速（LD）：特点是子宫收缩高峰后胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复亦缓慢胎心率减速（宫缩出现的胎心率暂时性减速）早期减速与子宫收缩同时变异脐带受压晚期胎儿缺氧特点类型治疗无腹痛，宫颈口关闭无妊娠物排出先兆流产保胎治疗妊娠物完全排出完全流产观察腹痛，宫颈口扩张，妊娠物堵塞宫颈口腹痛加剧难免流产早期清宫，晚期药物流产或引流腹痛减轻，休克不全流产清宫、扩容、输液防感染妊娠期高血压：140/90；产后12周恢复；产后方可确诊子痫前期：轻度140/90，尿蛋白0.3g/24h或（+）重度160/110mmhg；蛋白量≥5g/24小时或（+++）子痫：抽搐，昏迷月经后半段：排卵后生成黄体，分泌黄体酮，又称孕酮(孕激素)，子宫内膜呈分泌型月经前半段：卵泡膜细胞分泌雌激素，子宫内膜呈增生型甲类：鼠疫、霍乱；城镇2小时、农村6小时乙类：肺炭疽、传染性非典型肺炎（SAS）、人类高致病性禽流感和脊髓灰质。AIDS，病毒性肝炎、麻疹等；城镇6小时，农村12小时丙类：流行性感冒、手足口病、麻风病、风疹、黑热病等；24小时常量元素：钾钠氯，钙镁磷微量元素：铁锌铜，碘硒锶等主动—被动型：普遍接受。医生权威；病人被动。休克、昏迷、精神病、及婴幼儿等难以表达主观意见的患者指导—合作型：医生主导。就像父母与少年的关系病情较轻且有主见的患者，如阑