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临床医学概要复习重点症状学症状：是指病人主观感受到的不适或异常感觉。体征：是指医生或他人客观检查到的改变。发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来形成体温曲线。体温曲线的不同形态称为热型。稽留热：体温维持在39~41℃，24小时内体温波动范围不超过1℃,多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒高热期弛张热：体温常在39℃以上，波动范围大，24小时内超过2℃，都在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等间歇热：体温骤升达39℃以上、持续数小时又迅速降至正常间歇期可持续一天至数天，体温再次升高，如此高热期和无热期反复交替出现常见于疟疾、急性肾盂肾炎回归热性：体温急骤上升至39℃或以上。持续数天又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次常见于回归热、霍奇金病、周期热不规则热：常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发热过程：体温上升期：骤降或缓升；高热期；体温下降期：骤降或渐降。黄疸是指血清中胆红素身高，致使皮肤、黏膜、巩膜以及其他组织发生黄染现象正常总胆红素：5.1~17.1胆红素：3.42非结合胆红素：13.68胆红素在17.1~34.2称为隐性黄疸，超过即出现黄疸。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的病态现象三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，严重的意识障碍表现为昏迷。咳嗽与咳痰咳嗽：是人体的一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入呼吸道内的异物，对机体有益。但长期、频繁、剧烈咳嗽则对机体产生不利影响。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的病态现象。意识障碍与昏迷一、定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经系统中枢功能活动受损伤所引起的，严重的意识障碍表现为昏迷。二、病因：任何感染性、机械性、中毒性因素及脑干或双侧大脑皮质均可引起意识障碍和昏迷。临床表现：嗜睡；2、意识模糊；3、昏睡；4、昏迷。体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统检查器具来来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊：是用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法，一般可观察患者一般状态和许多全身性的体征。触诊：是通过手的感觉来判断所触器官特征的一种诊断方法。叩诊：是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常的一种诊断方法。听诊：是用听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断方法。嗅诊：是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。临床医学概要复习重点浅部触诊法：适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索深部触诊法：用于诊察和评估腹腔病变和脏器情况叩诊音的种类：清音（正常）、鼓音（肺内巨大空洞、气胸、气腹）、过清音（肺气肿）浊音（正常：心脏或肝脏的相对浊音区，病理：肺炎、肺组织含气量减少）实音（正常：心脏或肝脏的中央部分，病理：大量胸腔积液和肺实变）生命征：包括体温、脉搏、呼吸和血压，是评价生命活动存在与否及质量的指标。甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒，见甲状腺功能亢进症满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见长期应用糖皮质激素者一般检查内容：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等压痛：腹部触诊时由浅入深触诊发生疼痛。反跳痛：腹部触诊出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重。被动体位：患者不能自己调整或改变身体位置。胸部检查正常成人前后径较左右径短，两者比例约为1:1.5；若前后径大于左右径即可能为肺气肿、桶状胸小儿和老人前后径与左右径几乎相等故呈圆锥形呼吸频率和节律正常人平静呼吸时每分钟16~20次每分钟，节律上基本均匀而规律，大于24次即呼吸过速，小于12次即为呼吸过慢病毒性肝炎（一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。）HAV：为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属，不成肝硬化HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活，传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象80℃加热5分钟、100℃加热1分钟可使病毒灭活HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统：抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强、急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强、发病后3～4周，基本无传染性传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起感染后免疫力持久临床特点1,、潜伏期：2～6周2、HAV隐性感染多于显性感染3、临床病例无黄疸型多于黄疸型预后：甲肝预后良好无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见HBV属嗜肝DNA病毒HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）HBsAg出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全临床医学概要复习重点HBeAg是HBcAg的降解产物HBeAg只存在于血清中是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc抗-HBc持续时间：6～18个月抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强可终身阳性HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法小球形颗粒（数量最多）管形颗粒两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。传播途：垂直传播是我国HBV感染的主要模式主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能易感人群感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁男女感染率相近，但发病者男多于女感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与：NK细胞：不需致敏T淋巴细胞B淋巴细胞临床特点潜伏期：2～6个月临床类型：慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。预后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性“三部曲”：慢性乙肝10%肝硬化10%肝癌HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV抗原、抗体检测及临床分析HBsAgHBeAg抗HBs抗HBe抗HBcIgM抗HBcIgG结果分析+-----HBV感染或无症携带++--+-急、慢乙肝（大三阳）+--+-+急性感染趋恢复（小三阳）++--++急、慢乙肝，无症携带--++-+乙肝恢复期-----+既往感染--+---既往感染或接种疫苗HCV临床医学概要复习重点是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型、是第一个利用分子生物学技术发现的病毒HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志流行病学传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高预后：HCV感染极易转为慢性感染者肝癌发生率也明显高于乙肝HDV（HDV和HBV同时感染人体，但大部分情况是在HBV感染基础上引起重叠感染）又称δ因子，为单股负链RNA病毒。缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存传播途径：同HBV我国似以密切接触传播为主临床表现及预后易加重病情、慢性化、演变为肝硬化、发展为肝癌HEV原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎抗-HEV：为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似不转为慢性抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查各型病毒性肝炎的特征临床特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见②急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较甲肝重；④老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照急性病毒性肝炎的临床表现病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDVAg抗HEV-IgM临床医学概要复习重点1.急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期各期主要表现1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高(2)黄疸期（2～6周，平均3周）(3)恢复期（12～16周，平均1个月）发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月★许多病人以慢性肝炎为首发表现病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛●纳差、腹胀、面色灰暗慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育●可有肝脾肿大●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性重者白蛋白减少淤胆型肝炎临床特点●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度甲胎蛋白（AFP）慢性