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病例分析参考答案第三章呼吸系统疾病病例分析病例分析一（1）初步诊断：急性上呼吸道感染诊断依据：因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，轻度咽痛及鼻塞。查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，（2）进一步检查：血常规检查（3）治疗：①对症治疗休息、降温、多饮水等；②药物治疗依据血常规结果给予合适用药病例分析二（1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（2）诊断依据：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。有长期吸烟史。查体：体温38.0℃。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。（3）进一步检查：肺功能（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟；②药物治疗控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。支气管扩张剂应用。病例分析三（1）初步诊断：支气管哮喘（2）诊断依据：女性，40岁。鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。（3）进一步检查：血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅；②药物治疗平喘药、抗炎药应用病例分析四（1）初步诊断：肺炎（2）诊断依据：患者男性，17岁，学生患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2℃，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。（3）进一步检查：血常规胸片（4）治疗措施：①对症治疗；降温、休息、给易消化食物等②药物治疗控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素），可用化痰药物第四章心血管系统疾病病例分析病例分析一（1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。（2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。病例分析二1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是：（1)有病因：高血压10年，控制不佳。（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。（3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。（4)检查：左室舒张末容积(LVEDV)60mm，射血分数（EF）为35％，B型脑钠肽(BNP)5700pg/ml。2.进一步检查：（1)血气分析：明确有无低氧血症。（2)冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。（3)口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：明确糖尿病诊断。3.治疗原则（1)限水限盐，监测体重。（2)利尿药：速尿（以每日体重能降0.5－1kg为宜，如口服差可静脉)。（3)强心药：洋地黄。（4)扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。（5)抑制RAS系统的药物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗剂。（6)抑制交感系统药物：β受体阻滞剂（7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如CCB类。病例分析三该病人具有以下特点:①男性,55岁；②有高血压家族史,患高血压病6年；③有吸烟史；④体型肥胖；⑤化验血脂、血糖水平增高,有心脏扩大的改变。根据患者为高血压病患者，同时合并有多项心血管疾患的危险因素，预计未来10年发生心血管事件的可能性大于20%，为高血压病的极高危患者，需要强化降脂治疗。根据ASCOT研究（降压降脂随机、对照、析因研究）和其他近期试验的结果，预防心脑血管事件首选他汀类药物治疗。本例患者使用氨氯地平联合培哚普利降压，血压控制良好，使用阿托伐他汀进行心血管疾病的一级预防，阿托伐他汀治疗4周后血清TC和LDL-C水平仍未达标，血清TG水平仍较高(TG3.61mmol/L)，而且该病人已经出现糖耐量异常，需要联合使用非诺贝特降脂治疗。加用非诺贝特治疗4周后血脂水平达标，未发现肌炎或肝损伤等不良反应。对于混合性的高脂血症患者，联合使用他汀及贝特类降脂药物是有效安全的。第五章消化系统病例分析病例分析一（1）初步诊断：慢性胃炎可疑诊断依据：①上腹胀痛，嗳气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐（2）进一步检查：胃镜检查，Hp检查。（3）治疗：①消除病因：避免熬夜，注意劳逸结合，增加运动，饮食避免刺激的食物，多吃新鲜蔬菜、水果。②药物治疗：根据幽门螺杆菌检查结果判断是否三联疗法或四联疗法。可选用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁；促胃动力药，如多潘立酮、西沙必利等药物促进胃部蠕动；上腹疼痛时可用颠茄合剂。病例分析二（1）诊断：胃溃疡伴上消化道出血；癌变可疑。诊断依据：胃溃疡伴上消化道出血诊断依据：①反复中上腹隐痛10余年，餐后明显，曾行X线胃肠钡透发现“胃窦部龛影”；②近1年来疼痛发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。③粪隐血阳性。癌变可疑依据：患者年龄大、胃病史长，药物治疗效果差，贫血、消瘦外观，具体需实验检查结果才能确定。（2）进一步确诊检查：胃镜检查及黏膜活检。（3）治疗方案：止血，抗溃疡治疗，实验结果出来再定是否需要手术治疗。病例分析三（1）诊断：慢性肝硬化腹水。诊断依据：①临床表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。②实验检查：肝功AST/ALT:104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，③影像检查：B超肝硬化失代偿、腹水大量。（2）进一步检查：做免疫学检查。（3）治疗：①原发病的治疗：针对患者的原发病进行抗病毒、肝腹水的治疗方案应依原发病而定。②基础治疗：给予患者绝对卧床休息和保健饮食治疗。③饮食治疗：补给低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素；而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主；病例分析四（1）诊断：急性胆囊炎，高血压，糖尿病诊断依据：急性胆囊炎的诊断依据：①右上腹陈发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐；②胆囊区压痛明显，腹肌紧张。高血压诊断依据：有高血压病史，现在血压BP178/102mmg。糖尿病的诊断依据：有糖尿病史。（2）进一步检查：腹部胆囊B超，空腹血糖、餐后2小时血糖。（3）治疗要点：先采用非手术治疗，患者卧床休息，禁食，补充营养及维生素、解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。待检查结果出来再考虑是否需要手术治疗。病例分析五（1）诊断：急性胰腺炎诊断依据：①病前有饮酒病史；②突发性的上腹急性、持续性疼痛，伴恶心，呕吐，发热等临床症状；③T38.9℃，左上腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张等体征；④血清淀粉酶显著升高。（2）进一步检查：腹部B超。（3）治疗要点：患者绝对卧床休息，禁食和胃肠减压，监测体四大生命体征，维持水电解质平衡，可选用解痉镇痛药、抗生素应用、抑制胰酶活性、抗胆碱药能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。第六章泌尿系统疾病病例分析一初步诊断：急性肾盂肾炎诊断依据：①全身症状明显；②泌尿系统表现：膀胱刺激征，肾区压痛、叩击痛；③血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高；尿常规检查血尿、脓尿及白细胞管型。进一步检查：尿菌培养。治疗要点：多饮水、勤排尿，注意休息，清淡饮食，选择敏感抗菌素如喹诺酮类及氨基糖苷类等，疗程2周。病例分析二初步诊断：慢性肾小球肾炎诊断依据：①病史：蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年；②高血压、水肿、蛋白尿、血尿伴贫血；进一步检查：肾功能检查及肾病理活检治疗要点：注意休息、合理饮食；降压消肿，保护肾脏。病例分析三初步诊断：肾病综合征诊断依据：①肾病综合征是一种预后较差的肾脏疾患。典型者有三高一低表现，即：高度浮肿、大量蛋白尿、高血压及血浆白蛋白明显减低，该患者全身浮肿、尿中蛋白（PRO）+++，而血浆白蛋白只有22.6g/L，表现较为典型；②GLU（尿糖）阴性，说明肾损害并非糖尿病所致，另外尿中尚见较多量红细胞（RBC）和白细胞（WBC），表明泌尿系有一定程度的感染存在。进一步检查：肾功能检查；病理活检；血脂检查治疗要点：首选糖皮质激素；利尿消肿；减低尿蛋白。第七章血液系统病例分析病例分析一诊断：1.缺铁性贫血2.月经过多原因待查诊断依据：月经过多，面色苍白、头晕、乏力、心慌；查体可见贫血貌；化验示小细胞低色素性贫血，血清铁低。治疗原则：1.去除病因：治疗妇科病；2.补充铁剂。病例分析二诊断：再生障碍性贫血诊断依据：发热伴皮肤瘀斑1周病史。皮肤瘀点和瘀斑。血常规：三系减少，网织红细胞计数减少，骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。治疗原则：支持治疗：防治出血和感染；针对发病机制治疗：免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植。病例分析三诊断：过敏性紫癜诊断依据：接触新家具(可能为油漆)后出现下肢皮疹、右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；双下肢行走时疼痛。查体：右踝部水肿，有压痛；右下肢伸侧可见2～3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。尿隐血+～++，血常规示血小板计数250×109/L；粪便隐血阴性。治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。病例分析四诊断：急性白血病诊断依据：发热伴出血倾向；查体见前胸和下肢皮肤散在出血点，胸骨轻压痛，咽部充血，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿；实验室检查：Hb95g/L，Ret0.5%，WBC3.8×109/L，原幼细胞占48%，PLT30×109/L；尿常规（-）；粪常规（-）。治疗原则：1.对症支持治疗：防治感染；2.化疗第八章内分泌系统及代谢性疾病病例分析一(一)诊断1.Graves病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级(二)诊断依据1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。2.甲亢性心脏病：①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脉搏短促，提示心房颤动。（三）进一步检查T3、T4、TSH和TRAb和TSAb测定；心电图和超声心动图；血清电解质。（四）治疗1.抗甲状腺药物治疗。2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。病例分析二1.诊断：糖尿病（2型可能性大）诊断依据：肥胖患者，典型糖尿病症状:“三多一少”，有家族史。辅助检查：尿糖（++++），空腹血糖18mmol/L。2.进一步检查：血脂、GHbA1，治疗中随时监测血糖。3.治疗：遵循糖尿病五大治疗要点：饮食治疗、药物治疗、运动疗法、血糖监测及糖尿病健康教育。第九章风湿类疾病病例分析病例分析一1.诊断及诊断依据（1）诊断：类风湿关节炎。（2）诊断依据：①老年女性，病程4月；②存在多关节炎，3个以上关节区关节肿痛；③手部关节炎；④对称性关节炎；⑤炎性指标显著增高，有明显晨僵和皮下结节。2.进一步检查（1）血清学：类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体，必要时查抗环瓜氨酸肽抗体。（2）影像学：双手和双足摄像，必要时查腕关节磁共振。3.治疗原则早期诊断，早期治疗（发病3月内应用改善病情药物），对进行性或侵蚀性疾病患者主张联合用药。目前常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、青霉胺、口服金制剂、雷公藤等。病例分析二1．初步诊断系统性红斑狼疮（1）年轻女性（2）发热、关节疼3个月加重1周入院（3）关节肿痛，活动不受限，无晨清暮重；四肢皮肤有散在出血点；口腔黏膜有溃疡；有浆膜炎（