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临床医学概论第13章消化系统赵丽萍第一节总论消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病，属于常见病、多发病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率中分别排第二、第三位，消化性溃疡是最常见的消化系统疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我国一直相当普遍。一、常见症状1、吞咽困难：咽下水或食物时感到费力、有哽噎感，可由咽、食管、胃贲门的功能性或器质性梗阻引起。2、恶心与呕吐：3、腹泻：急性腹泻（2周内），慢性腹泻（2月以上）4、腹胀：胃肠胀气、腹水、腹部包块、肥胖、妊娠等5、腹痛：急性和慢性腹痛两大类，多由腹腔器质性病变或功能紊乱所致。6、呕血和黑便：是上消化道出血的主要表现。呕血和黑便的出现与出血的部位、出血量的多少、出血速度的快慢相关；一日之内出血量在50~75ml以上者才会出现黑便；出血部位在幽门以上者，当出血量大而且快时，多出现呕血并伴有黑便，出血量小时则可能只有黑便；出血部位在幽门以下者，常表现为黑便。呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大，在胃内停留时间短；而出血量少而慢，在胃内停留时间长，呕出的血液呈咖啡色或褐色。出血量不大时，大便呈柏油样，若出血量大，速度快，大便也可出现暗红色或鲜红色。呕血和黑便的常见原因有炎症和溃疡、血管病变、肿瘤、机械性或化学性损伤、凝血机制障碍等。7、便血：肛门排出物有血液即为便血，肛门或直肠下段出血常为鲜血或附着在成形粪便的表面；结肠上段出血时血液与粪便混合均匀，并呈果酱色；小肠出血如血液在肠内停留时间长，可呈柏油样大便，若出血量较大，排出也较快，也可排出暗红色或鲜红色血便。病因可由局部或全身多种疾病引起。二、常见体征1、肝肿大：主要通过查体及影像学检查进行诊断。肿大肝脏的硬度通常分为以下三度。Ⅰ度：质软如口唇，此为正常肝脏的硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖的硬度，多见于病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：质硬，硬度如按两眉之间，可见于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝肿大按其病变范围可区分为弥漫性和局限性两种。前者见于肝炎、肝硬化、脂肪肝等弥漫性肝脏病变，后者可见于肝内占位性病变2、脾肿大：脾肿大可见于许多全身性和脾脏本身的疾病。脾肿大本身可无明显的症状，通常在临床查体时发现或通过影像检查而诊断。根据脾肿大的程度可分为三度：①轻度，深呼吸时脾下缘在肋下缘2~3cm，可见于某些病毒感染、早期血吸虫病、心衰、门脉性肝硬化等；②中度，脾下缘可超出肋下缘3cm至平脐，可见于急性粒细胞型白血病，急性淋巴细胞型白血病，慢性溶血性黄疸等；③极度，下缘超出脐水平以下，可见于慢性粒细胞型白血病、慢性疟疾等。脾脏的硬度：不同病因引起的脾肿大其质地也有所不同。一般急性感染的脾肿大质地较软，慢性感染及白血病脾肿大的质地较硬，脾肿大的质地还可与病程、治疗情况等有关，临床判断时应综合考虑。3、腹部包块：腹部包块一般为腹腔内可被触及的异常包块，常提示为腹腔内或腹膜后各种组织、器官的病变，根据其来源可分为：①炎性包块，是由于脏器炎症引起的，在腹部包块中最常见，包括腹腔淋巴结结核、结核性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔脓肿、肾周围脓肿等；②肿瘤性包块，腹腔内脏器众多，可发生各种各样的肿瘤，即可来自腹壁组织，又可来自腹腔各脏器、腹膜后间隙组织及盆腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌、子宫肌瘤、腹膜后肿瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包块，主要是胃肠等空腔脏器的梗阻引起的包块，如肠扭转、结肠癌、肠梗阻、尿潴留等；④先天性异常，包括先天性肾囊肿、肾下垂、异位肾、游走肾、肠系膜囊肿等。4、腹水：正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，当腹腔内聚集过多的游离液体时则称为腹水。当腹腔内积液达到1500ml以上时能经腹部检查发现移动性浊音。腹水主要由结核性腹膜炎、肝硬化引起，可表现为腹部膨胀，可通过查体、影像学检查及腹部穿刺诊断。5、黄疸：指血清胆红素高于正常值（3.4~17µmol/L）所致的巩膜、皮肤、黏膜黄染现象，可由病毒性肝炎、溶血及胆道梗阻引起。血清胆红素浓度虽超过正常值而临床上并未见黄疸者称为隐形黄疸。另为大量摄取胡萝卜素、番茄或某些药物如阿的平、马利兰等，可致皮肤橘黄色。6、门脉高压症：是指肝硬化、Budd-Chiari综合征等疾病引起的门静脉压力超过正常值（1.33~1.59kpa）的临床综合征。门静脉压力增高可致脾脏充血性肿大和脾功能亢进；门静脉与体循环静脉系统间侧支循环的建立和开放引起食管、胃、直肠和脐区等部位静脉曲张，以及原发病和其他因素参与导致的腹水、肝性脑病、肾功能衰竭和门脉高压性胃黏膜病变等。三、常用辅助检查（一）、实验室检查1、肝胆功能检查：1）蛋白质代谢、胆红素代谢、酶类测定等。2）脂肪代谢：当肝内外出现梗阻性黄疸时，总胆固醇增加；严重肝硬化和肝细胞坏死明显时，血中的胆固醇减少。2、腹水检查：腹水化验的指标包括腹水的颜色、量、透明度、比重及PH，蛋白质定量，细胞计数及脱落细胞学检查等。该检查有助于鉴别渗出性与漏出性腹水（下表3-1），以及感染性与非感染性染性腹水（表3-2）表3-1渗出液与漏出液鉴定标准项目渗出液漏出液颜色不定、可为血性、脓性、乳糜烂性淡黄，浆液性透明度多浑浊透明或微混凝固性能自凝不自凝比重1.0181.018RivaltaT+-蛋白质量30g/L25g/L有核细胞计数500x106/L100x106/L表3-2感染性腹水与非感染性腹水的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水WBC计数500×106/L300×106/L分类PMN50%PMN25%pH7.25±0.067.47±0.07GS1.11mmol/L4.44mmol/L细菌涂片/培养+(20%~50%)-3、肿瘤标记物检查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA有助于胃肠道肿瘤的筛查或疗效的判断，尤其是结肠癌。AFP在原发性肝癌可高表达，继发性肝癌可不升高。CA19-9在胰腺癌、肝癌、胃癌时可高表达。CA125在消化系肿瘤可高表达，但特异性稍差。（二）超声波检查：常用的B超、多普勒血流成像等。B超对于诊断肝脏囊性占位病变、实性占位病变及肝脏的弥漫性病变有一定帮助，对于胆道系统中结石的诊断有较大帮助。（三）X射线检查术：X射线检查主要能动态观察食管功能及形态，对某些疾病得到大致的了解，如贲门失迟缓症、食管裂孔疝等。气钡双重对比造影多用于胃肠道或食管病变的诊断。（四）CT检查：该检查对肝、胆、脾和胃肠道的正常解剖和变异有较好的显示，对肝脏、肝硬化、胃癌等有较大的诊断帮助。（五）MRI检查：是一种动态扫描技术，对于经CT平扫后诊断仍有困难的患者有一定的帮助，磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于胆道、胰腺疾病的诊断。（六）内镜检查术：包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜和结肠镜及超声内镜检查，近年来开展的胶囊内镜对于不明原因的消化道出血，特别是小肠疾变的诊断有重要的价值。（七）血管造影术：消化系统血管检查，以动脉血管造影为多，用于消化系统肿瘤介入治疗前的检查和各种动脉性出血疾病的辅助诊断，并为介入治疗提供血管解剖学基础。四、处理原则（一）一般治疗：包括饮食营养、生活安排及精神心理治疗。（二）药物治疗：1）针对病因和发病环节的治疗：如细菌感染引起的为胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌引起的慢性胃炎应予以抗生素治疗，可被彻底治愈。2）对症治疗：如镇痛剂、止吐药、止泻药可针对相应的症状而应用。（三）手术治疗或介入治疗：传统的手术及替代的介入手术或两者的结合大大开拓了消化系统疾病治疗的领域。第二节常见疾病一、胃食管反流病（GERD）。1）病因：抗反流机制的减弱；胃十二指肠功能失调；引起腹压增高的因素。2）临床表现：①反流症状：反酸、嗳气，②食管刺激症状：胸骨后灼烧感，③食管外刺激症状：咳嗽、气喘，④并发症：食管狭窄，慢性贫血。3）诊断：根据临床表现及X射线、内镜等辅助检查诊断，必要时可行是食管功能检查。4）治疗原则：缓解症状、预防和治疗重要的并发症，防止复发①一般治疗：改变生活习惯，②药物治疗：抑酸药可选择奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂，H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药科选择多潘立酮，莫沙比利；可加用硫糖铝、铝碳酸镁等胃黏膜保护剂。二、慢性胃炎。1）病因：①物理因素：长期进食过热过冷或过粗糙的食物，②化学因素：某些刺激黏膜的药物，③生物因素：幽门螺杆菌。2）临床表现：症状可无特异性。约半数患者有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性，餐后可加重，可有食欲减退、恶心等消化不良症状，也可贫血、消瘦、腹泻等。体检时可有上腹痛，少数患者有贫血貌。3）诊断：按镜下改变分为慢性浅表性胃炎（CSG）和慢性萎缩性胃炎（CAG），内镜检查和活组织检查是诊断的依据。4）治疗原则：无症状者无需治疗。幽门螺杆菌阳性者需服用药物根除。有中度以上不典型增生者应定期胃镜随诊①一般治疗：去除致病因素，饮食规律，避免暴饮暴食及刺激性食物，②对症治疗：胃糜烂者，给予抑酸及黏膜保护剂；腹胀、呕吐者给予胃动力药；胃痉挛者可用解痉剂；恶心贫血者给予维生素B12和叶酸③抗幽门螺杆菌：可选用阿莫西林、克拉霉素、铋剂和质子泵抑制剂合用，疗程1~2周。三、消化性溃疡。1）病因：幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传因素、应激和心理因素，并与黏膜的防御力下降有关。2）临床表现：①上腹慢性、节律性钝痛、灼痛。约10%患者表现为无痛性溃疡，②活动期可上腹局限性压痛，③伴出血时可有呕血黑便；伴穿孔时可有剧烈腹痛伴肌紧张；伴幽门梗阻时可有呕吐宿食。3）诊断：内镜检查是确诊的首选方法，上消化道钡餐造影有一定诊断价值。4）治疗原则：①HP阳性者：质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素三联治疗1~2周，此后继续用抑酸药（GU6~8周，DU4~6周），②HP阴性者：寻找并去除诱因，用H2受体拮抗剂或PPI治疗（GU6~8周，DU4~6周），③胃溃疡可加用胃黏膜吧户籍和促动力药。四、胃癌1）病因：①饮食因素：长期进食含高浓度硝酸盐和霉变的食物，②遗传因素，③癌前症状和癌前病变，④HP感染。2）临床表现：早期胃癌可无症状，或有消化不良的症状。随着病情的发展可出现：上腹痛、食欲下降、体重减轻、乏力、贫血、呕血等症状。中晚期胃癌患者可出现上腹部肿块，左锁骨上淋巴结转移，肝转移等。3）诊断：胃镜检查及活组织检查是目前最可靠的方法。X线钡餐检查是诊断的重要手段之一。4）治疗原则：①手术治疗：手术切除肿瘤和周围淋巴结是目前唯一有可能根治的方法。已有远处转移者可行姑息手术，以减轻症状，维持营养。②内镜下治疗：对早期胃癌可行内镜下黏膜切除手术，但不如手术可靠。③化疗：抗癌药可在术前、术中、术后使用。一般用氟尿嘧啶、丝裂霉素、替加氟等或联合治疗。五、肝癌。1）病因：包括慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等。2）临床表现：起病隐匿，早期无症状。中晚期可出现肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛；肝脏进行性肿大，质硬、表面凹凸不平；可伴有黄疸、消瘦、发炎等。3）诊断：甲胎蛋白：影像学彩超、CT、MRI检查有重要诊断意义。病理学检查是确诊依据。4）治疗原则：①手术治疗：仍是主要手段，②肝动脉栓塞化疗：是目前非手术治疗的首选方法，③经皮穿刺酒精注射、射频对小肝癌可能达到根治，④也可采用免疫疗法及中医中药综合治疗。六、肝硬化。1）病因①病毒性肝炎，②血吸虫感染，③酒精中毒，④胆汁淤积，⑤循环障碍，⑥药物或毒物，⑦代谢遗传病及营养不良，⑧隐源性。2）临床表现：①肝功能损害表现：肝病面容、消瘦、营养不良及消化道症状；内分泌失调表现：雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育）、继发性醛固酮增多（尿少、腹水等）②门脉高压表现：脾大、脾亢；腹水；侧支循环建立，③并发症：消化道出血，肝性脑病，感染，电解质紊乱。3）诊断：①临床诊断：有