临床医学腹部损伤

腹部损伤南方医科大学南方医院普外科第一节概述腹部损伤平时发病率0.4%—1.8%，战时发病率高达50%。★分类闭合性：腹壁完好开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤非穿透伤：无腹膜破损，偶伴有内脏损伤贯通伤：入口+出口盲管伤：入口医源性损伤★病因（一）开放性：刀刺、枪弹、弹片闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力(二）严重程度取决于暴力程度（单位、面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，还受到解剖特点，内脏原有病理状况和功能状态有关。（一）单纯腹壁损伤。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表现为内出血。（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。★临床表现腹腔内出血★诊断重点：受伤过程+体征急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。★闭合性损伤诊断1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。一、注意有无内脏伤发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：早期出现休克，尤其是出血性休克。持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。★诊断气腹的X线表现1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。★闭合性损伤诊断二、什么脏器受到损伤：1、腹部以外的合并损伤2、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤★闭合性损伤诊断三、是否多发损伤：1、实验室检查2、B超3、X线4、CT5、放射性核素6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查★四、诊断有困难：闭合性损伤诊断肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂腹腔镜手术诊断性腹腔灌洗术：A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。B、显微镜下RBC100×109/L，WBC0.5×109/L。C、淀粉酶100Somogyi单位。D、灌洗液中发现有细菌。★诊断非手术治疗适应症：未能明确有无内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液抗生素应用禁食、胃肠减压营养支持★治疗非手术治疗观察：每30分钟重复观察生命体征、腹部体征必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿禁止搬动、禁止痛★治疗★治疗手术探查指征：1腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。3全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4膈下有游离气体者。5RBC进行性下降者。6BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8胃肠出血者。9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者★治疗手术探查指征：腹部损伤的处理原则1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。★治疗第二节常见内脏损伤的特征和处理原则★脾破裂占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。★脾破裂病理解剖分级治疗1、中央形Ⅰ级：长≤5cn，深≤1cm保守2、被膜下（延迟性脾破裂，切脾）3、真性膈面：脾上极，出血量中Ⅱ级：长≥5cm,深≥1cm保脾（儿童）脏面：：脾门,出血量大Ⅲ级：伤及脾门、脾部分离断切脾Ⅳ：广泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受损★脾破裂处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输2、保命第一，保脾第二。3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、部分切除＋生物胶、脾移植（儿童）探察协助诊断4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。★肝破裂一、特点：1、右肝＞左肝2、腹膜炎较明显（含胆汁）3、中央型→继发为肝脓肿、胆道出血。★肝破裂二、手术方式：1、肝门血流阻断：每次＜30分钟，肝硬化＜15分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。★胰腺损伤1、受伤机制：压力→上腹→胰→脊柱2、症状：上腹疼痛3、体征：上腹压痛、肌紧张→弥漫性腹膜炎4、化验：血、尿淀粉酶↑5、B超：胰回声不均，胰周积液6、CT：胰轮廓不完整，胰周积液一、诊断：★胰腺损伤二、手术方式：1、胰被膜完整：引流2、胰部分破裂、主胰管未断：修补3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术三、术后并发症：胰瘘。处理：引流，善宁，营养。★十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%＞24H手术死亡率40-50%★十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断:１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化４血清淀粉酶升高★十二指肠损伤５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在骶前扪及捻发感８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感★十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术十二指肠憩室化浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)★小肠、结肠破裂小肠结肠发生率高低诊断容易较困难弥漫性胰膜炎出现早出现晚手术方式修补右半：修补、切除吻合切除吻合左半：修补、切除吻合+造瘘、外置、结肠灌洗术后并发症少结肠瘘★直肠损伤表现手术盆底腹膜反折以上腹膜炎修补、切除吻合＋乙状结肠造瘘盆底腹膜反折以下1、直肠周围感染。2、肛门排血、排尿。3、会阴部伤口溢粪。4、尿中带粪。5、指检带血、破口。6、直肠镜。引流＋乙状结肠造瘘，Ⅱ期手术：2～3个月后闭合造口。★腹膜后血肿损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性。★腹膜后血肿处理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管无血肿扩大则不予切口后腹膜3如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器