临床实用总结胆胰合流异常与胆道肿瘤那些事儿

临床实用总结：胆胰合流异常与胆道肿瘤那些事儿2016-03-1119:05来源：丁香园作者：李宇字体大小-|+胆胰合流异常（Pancreatobilarymaljunction,PBM）对于大众来说是个陌生的疾病，但该疾病与胆系肿瘤息息相关，医生与患者均应引起相当的重视。笔者在此把该疾病做一详细介绍，希望对大家有所帮助。正常胆胰及异常合流正常胆道和胰管在十二指肠壁内汇合，约55%～90%患者会形成共同通道，共同通道的长度约1～12mm，平均长度约4.5mm，约90%的患者共同通道长度小于6mm（图1）。图1为正常胆胰管解剖结构（来源：逆行性胰胆管造影第二版，ToddHBaron）正常的合流方式可以分为三种，V型、U型及Y型，在胆管、胰管及共同通道周围均存在括约肌，共同通道括约肌（Oddi括约肌）可控制及调节胆胰液分泌（图2）。图2为正常胆胰管合流分型（来源：ERCP在胆胰疾病诊治中的应用.ppt，王庆）M即由于共同通道过长，胆胰汇合于十二指肠壁外，Oddi括约肌失去对胆胰合流部的控制，由于胰管内静水压大于胆道，胰液可返流入胆管。胰液在胆道内激活，损伤胆道上皮，在长期损伤、修补、增生的状态下引起胆道癌变；胆汁返流入胰管，可引起急性胰腺炎、胰管上皮癌变等。PBM的诊断及分型既往认为当共同通道大于15mm，即可考虑PBM，而在2013年，日本胆胰合流异常研究小组发布了世界上第一个诊断标准，标准内并未对PBM共同通道的长度进行规定，主要是应用ERCP、MRCP、动态MRCP、MD-CT、EUS等判断共同通道过长或胆、胰管于十二指肠壁外形成合流，辅助标准包括胆管内胆汁淀粉酶浓度或肝外胆管是否扩张。对于小部分汇合大于6mm者，由于括约肌仍对汇合部有控制作用，不能诊断为PBM，而诊断为另一种疾病：高位胆胰合流。PBM有多种分型。根据胆总管有无扩张，可分为扩张型（图3）及非扩张型（图4）。图3为合并胆总管梭状扩张的PBM图4为因胆囊结石就诊MRCP发现非扩张性PBM根据汇合方式的不同，可分为B-P型（即胆管汇入胰管）和P-B型（即胰管汇入胆管），如图5所示。图5为BP型及PB型PBM（来源：ERCP在胆胰疾病诊治中的应用.ppt，王庆）扩张型PBM即为大家所熟知的先天性胆总管囊性扩张，PBM与其中的Ia、Ic及IVa型有关（图6）。图6为胆总管囊肿的Todani分型，其中Ia,Ic及Iva考虑与PBM有关；（来源：逆行性胰胆管造影第二版，ToddHBaron）PBM与胆道肿瘤PBM的发病率不高，日本12399例患者的发病率约3.3%，我国报道约1.72%。PBM与胆胰肿瘤发病关系密切，在小儿患者中癌病率较低，仅为0.1%。成人PBM中，扩张型PBM胆管癌及胆囊癌的发生率分别为6.9%、13.4%，非扩张型PBM中胆管癌及胆囊癌的发生率分别为3.1%、37.4%，非扩张型PBM的癌变率高于扩张型PBM。在普通人群中，胆系肿瘤的发生率约为0.014%，PBM患者胆系肿瘤发生率升高200倍以上。图7为41岁女性，胆总管囊肿癌变，合并PB型合流异常图8为M恶变率（Recentadvancesandproblemsinthemanagementofpancreaticobiliarymaljunction:feedbackfromtheguidelinescommittee,JHepatobiliaryPancreatSci(2014)21:87–92)在患癌的扩张型PBM成人患者中，胆管癌及胆囊癌的比例分别为：32.1%及62.3%；在非扩张型PBM患者中，胆管癌及胆囊癌的比例分别为：7.3%及88.1%，即绝大部分为胆囊癌；针对于胆管癌，扩张型PBM及非扩张型PBM两者癌变位置亦有所不同，前者主要位于胆总管，后者主要位于胆总管及肝总管；图9为M胆道肿瘤的发生位置（Recentadvancesandproblemsinthemanagementofpancreaticobiliarymaljunction:feedbackfromtheguidelinescommittee,JHepatobiliaryPancreatSci(2014)21:87–92)对于扩张型PBM，患癌平均年龄为52岁（胆管癌），60.1岁（胆囊癌）；非扩张型患胆囊癌的平均年龄为58.5岁，比非PBM患者提前15～20年。扩张型PBM（胆总管囊肿）的治疗对于该型的治疗基本已达成共识，即切除扩张胆总管囊肿+胆肠Roux-En-Y吻合，既往多行开腹手术，目前对于此类患者可行腹腔镜手术手术，创伤小，恢复快，外形美观。但需要注意的是完整切除扩张的囊肿囊肿，残余胆总管囊肿仍有恶变可能，并且此类患者一旦恶变，大多数处于肿瘤晚期，难以得到根治性切除，所以胆总管囊肿术后的患者仍需定期进行随访监测，一旦发现可疑，争取尽早处理。图10腹腔镜手术切除胆总管至根部图11为胆总管囊肿术后10年腹部不适，B超发现癌变非扩张型PBM的治疗由于近90%的患者为胆囊癌，且预防性切除胆囊的病理学分析显示粘膜存在增生、化生、异常增生等改变，胆囊切除在该类患者中已经达到共识。争议在于是否行预防性胆管切除，非扩张型PBM中胆管癌的发生率约7%，仍高于普通患者，切除标本的病理分析亦发现存在致癌性变化（如K-ras基因突变），故目前对于此仍未达到共识。笔者认为，非扩张PBM若行胆肠吻合，由于其胆管未扩张，手术难度及术后胆道狭窄发生率明显增加，可定期观察随访。如何发现非扩张型PBM？由于胆囊癌隐匿，无明显临床症状，一旦发现大多数都处于晚期，5年生存率低于10%，预后极差。非扩张型PBM亦无特异性临床表现，合并胆囊结石率约10.6%，如何早期发现非扩张性PBM，并提前进行预防性胆囊切除显得非常有意义。研究显示，对于B超显示胆囊壁增厚大于3mm患者，若MRCP确诊PBM，行预防性胆囊切除后，病理分析显示其胆囊粘膜增生、肥厚、浆膜下纤维化、Ki-67等指数明显升高，可以相信经过若干年的变化，进展为胆囊癌的可能性非常大。因此对于无症状的PBM，胆囊壁增厚可作为早期筛查的指标。对于扩张型PBM（即先天性胆总管囊肿），一旦发现尽早手术切除，现微创技术成熟，可行腹腔镜手术治疗。由于胆囊癌80%以上均合并有胆囊结石，对于非胆囊结石的胆囊癌患者需注意PBM的存在，且对于不明原因胆囊壁增厚的患者，宜行MRCP检查，排除有无PBM存在，一旦PBM诊断成立，行预防性胆囊切除。本文系西安交大一附院肝胆外科主治医师李宇原创，感谢授权。