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第九章病人第一节病人的角色一、病人概念与病人角色有疾病行为并寻求医疗帮助且被医生诊断为患有疾病者称为病人。并非所有有疾病行为的人都是病人并非有求医行为的人都是病人并非所有到医院寻求医疗服务的人都是病人健康人角色病人角色诊断患病第一节病人的角色二、疾病行为疾病行为也称为病患行为，是指身体自觉异常或出现结构和功能改变时，病人以理解、评判与行动体现出来的行为。疾病行为的表达和判断随病情不同而有所差异，也受到社会、经济、性格、民族等诸多因素的影响。人与其他动物的最大区别：人具有生物特征，同时还具有社会特征。人的心理和社会环境因素对疾病健康有积极与消极双向影响（治病、致病------心身疾病）第一节病人的角色二、疾病行为疾病行为主要有：1.病征系由于疾病时机体组织器官的正常结构或功能破坏而产生的客观性表现，在很多情况下，需要通过各种检查才能发现异常，主要从生物医学的角度体现病人的疾病状态。2.病感是疾病对上述身体异常或在社会心理因素影响下所产生的某些主观性自我感受，主要从自我体验和判断的角度来体现病人的病患状态。3.病态是指机体与外环境协调方面显示出的社会功能异常（适应能力），主要从社会位置的角度体现病人的病患状态。第一节病人的角色病征、病感和病态三者可以分别体现、相继存在或共同具备。三者既有区别，又有联系，是从不同侧面对疾病现象及疾病行为的表达。医学疾病宇宙、地球器官、组织国家、社会社区、家庭病人整体、系统细胞、分子生态学人类学心理学社会学生物学分子生物学病态(患病，sickness)病征(疾病，disease)病感(病患，illness)第一节病人的角色三、求医行为求医行为是病人在觉察自己患病后所采取的寻找医学帮助的行为。除了病人之外，常规体检、心理咨询、孕妇正常分娩等与医疗系统的无病性接触，有时也可被视为广义的求医行为。①求医行为的类型主动求医被动求医强制求医②求医行为的原因为满足生理需要为满足心理需要为满足社会需要第一节病人的角色③求医行为的影响因素1.对疾病的觉察和感知程度2.社会经济地位3.种族文化差异4.医疗卫生服务四、遵医行为遵医行为是病人按照医务人员的医嘱进行疾病治疗和预防保健的行为，遵医行为的好坏常常是影响疾病疗效和转归的决定性因素。（一）影响遵医行为的因素影响遵医行为的因素既有病人自身的原因，更与医护人员的态度、行为有关，有人将其称为四个“M”，即误解（misunderstanding),动力（motivation)、用药（medication)和经济因素（money),主要体现在以下几个方面第一节病人的角色1.病人对疾病的看法及对治疗的期望2.病人所患疾病的种类、症状及就医方式3.病人对医务人员和医疗服务的满意与认可程度4.病人对医嘱的理解和记忆能力5.病人经济承受能力和消费心理（二）提高遵医率的途径1.改革医疗制度，提高医德修养、业务水平和医疗质量，增进病人对医务人员的尊重及对医疗工作的信任度和满意度。2.关贴病人，了解需求，耐心回答。3.引导提倡“理解合作型”和“相互参与型”的医患关系模式。4.简化医疗程序，减少大处方。第二节病人需要与期望人的需要是个体内部环境对外部条件比较稳定的要求，是人对某种目标的渴望和欲望。需要是人的一切活动的起因和动机，没有需要也就没有所谓的行为与活动。从医学的角度来说，没有病人需要也就没有医疗活动。美国著名心理学家和行为学家马斯洛认为，人的需要可以从物质和精神两方面由低级至高级依次分为生理需要、安全需要、社交需要、自尊与被尊重的需要，自我实现的需要等五个层次。在这些需要中，先产生低级的需要，然后再产生高级的需要；越是低级的需要往往越强烈，但也有高级需要压倒低级需要的情况。第二节病人需要与期望•1.生理需要又称为生存需要，是人类本能行为的生理驱动力。最基本的生理需求有进食、睡眠、求偶、生育、治疗疾病、运动以及追求刺激和兴奋等。反应在病人身上，就是病人对健康甚至生命的渴望，他们希望保持自身机体的完整和功能的正常运转。•2.安全需要安全需要是指人们希望自身的各方面安全都有所保障，希望自己免于灾难。通常情况下，在人的生理需要得到相对满足后，就会产生诸如稳定、依赖、免受惊吓的安全需要，体现出对制度、法律、秩序和界限的要求。如在医疗过程中，良好的环境，高超的技术、良好的医德才能建立病人的安全感。•3.社交需要又称为爱与归属需要，是指人们需要给予别人爱，也渴望接受别人的爱。人在患病时，特别需要从家庭、社会中得到关心和照顾，建立比以往更友善和谐的社交关系。医患之间良好的互动与交流，可以促使病人放心的把自己交给医生，从而提高医疗效率。第二节病人需要与期望•4.自尊与被尊重需要尊重需要既包括对成就或自我价值的个人感觉，也包括他人对自己的认可与尊重。自尊与被尊重需要表现为自身对成就、独立、接纳等的欲望，以及对之后产生声誉、地位、威信的欲望。病人由于丧失了正常人的部分能力而处于弱势、被动的状态，具有更强的自尊与被尊重需要。•5.自我实现需要是最高层次的需要，指实现个人理想、抱负，发挥个人的能力到最大极限，完成与自己的能力相称的一切事情的需要。由于患病，病人原有的体现自我的计划、能力和价值无法得到实现和彰显，因而他们对事业、成功的期盼，往往超过常人的强烈欲望。而当这些欲望无法满足时，会使病人产生痛苦、焦虑、抑郁等情绪，这也是导致不遵医行为的主要原因。第二节病人需要与期望二、病人期望病人总是带着期望来求医的，病人对医疗服务的满意度实际上主要取决于病人期望被满足的程度。通常病人的期望越高，就越容易产生不满和失望。了解病人的期望，有助于医务人员不断地、有针对性地改善和提高自己的医疗行为和服务技巧。1.对医务人员医疗服务技能和水平的期望病人期望通过就医得到的结果是自己的病情是清楚的，诊断是明确的，处置是得当的，效果是明显的。2.对医务人员人格和品性的期望与医务人员平等互动的交往，让对方充分倾听自己的诉说，往往是病人就医时最直接的愿望。3.对医疗条件和医疗环境的期望在接受医疗帮助过程中，病人希望医疗服务的硬、软件服务都能满足自身的需要。马斯洛的需要层次论：生理需要、安全需要、爱的需要、尊重需要、自我实现的需要！反映医患双方寻求需要满足的心理状态病人寻求一种健康，尊重，关心与被爱；医生寻求一种认可，自我价值实现的感觉。医患共同管理模式这种模式要求医师尽其职责并充分考虑患者的愿望，给予患者较多的决定权，并帮助患者充分实现病人的权力。而患者则应该对医生充分尊重，信任医师，把自己的健康和生命托付给医师。在这个模式中医患双方在伦理上、责任上的要求都可得到满足，更易接近需求层次的自我实现。第三节病人的权利和义务病人角色如同一切社会角色一样，不但享有权利，而且要有相应的义务。这既来源于病人的主观需要和社会的客观要求，也体现了病人的行为模式或角色规定性。一、病人权利病人权利是病人在就医过程中依法行使的权利和享受的利益。主要体现在：1.享受平等的医疗服务权和自主选择权在医疗活动中，病人应享有充分、平等、有效的医疗服务权，医务人员应同等对待不同种族、性别、年龄、贫富状况及不同疾病类型的病人，这是医务工作者必须遵循的医德规范。2.享受医疗活动的知情权和同意权病人有权从医务人员处了解自己所患疾病的病因、病理、诊断、治疗及预后等情况。3.享受保护个人信息的保密权和隐私权个人保密权是控制一个人有关自己信息的权利，隐私权是人们对自己身体和精神独处的享受权。病人的隐私是指病人不妨碍他人与社会利益的、个人的、不愿他人知道或熟悉的信息。4.享受评判医疗服务质量并提出建议要求的评判监督权病人有权就医疗水平、医疗态度、医疗措施等，对医疗单位、部门和个人提出批评、要求和建议，并有权对医疗费用进行审查和监督。5.享受减免社会责任和义务的豁免权患病后病人原有的社会角色由病人角色所取代，其在正常情况下所担负的社会责任和社会义务便不能完全体现。然而疾病是超越个人自控能力的状态，病人对陷入疾病状态是没有责任的。因此，应该豁免或减轻病人日常所负的社会责任和义务。•二、病人义务病人义务是病人在医疗活动中所应承担的责任，是对病人提出的与权利相对应的要求，主要有：1.及时就医、配合治疗的义务保持健康是社会成员应尽的义务，病人应主动、诚实、全面、及时地向医务人员提供病情经过、症状体征、诊疗效果等信息，实现医务人员的知情权。病人要遵从医务人员的医嘱进行诊察、护理和治疗。2.尊重医务人员、遵守医院规定的义务医务人员在医疗活动中承担治病救人的使命，依法履行医疗裁量权。病人要理解和尊重医务人员在医疗活动付出的辛勤劳动。3.依法按章缴纳医疗费用的义务我国目前医疗机构投资主要为国际补助资金、自有资金和外来资金相互结合的方式，大部分医院的性质已由单纯福利性事业单位改变成国家实施一定福利政策的公益性事业单位，医院所需要的各种资源要素（如资金、设备、人员）也主要从市场获得。因此，在享受到相应医疗服务之后，病人有义务及时依法按章缴纳所发生的所有费用，也可利用参加社会保险和商业保险的形式，由承保者全部或部分负担医疗费用。4.主动参与医学研究和服从强制性医学措施的义务在知情和不损害本人利益的前提下，病人有参与和接受医学研究的义务，如接受某些新药的疗效观察、接受医学生的教学实践等，以便为其他社会成员提供间接的医疗帮助。第四节病人心理变化一个健康人在躯体发生病理改变时会同时产生一系列心理变化。心理变化的类型及强弱与医学文化知识、疾病性质程度、个性心理特点以及社会经济状况有关。了解病人心理变化的特点和规律，并采取针对性的有效措施，会对改善医患关系。提高诊治效果、促进病人躯体和心理的全面康复起到积极作用。（一）认知变化患病后病人的感觉、知觉、思维、注意力、记忆力发生变化，对身体、疾病、医疗等有关信息比较敏感，对其他事情略显淡漠。病人常常猜疑心加重，总是怀疑别人在谈论与自己疾病有关的事，对诊断、治疗等与疾病有关的行为总是表示疑问或总是以为医务人员隐瞒和歪曲了疾病的真情。（二）情感变化患病后病人有时情绪反常，看到别人高兴自己反觉痛苦。严重的焦虑和抑郁，甚至可导致其他疾病如癌症的产生及病人的自杀、自残行为。病人往往缺乏安全感，担心漏诊误诊，害怕治疗失败。病人常烦躁易怒，有失去控制自身和失去他人关爱的感觉。（三）意志行为变化病人患病后意志力明显减弱，在日常生活中原本惯于独立自主的人也变得优柔寡断、情感脆弱。许多病人自尊心病态增强，对医务人员、家人及医院都显示出很强的攻击性，认为大家没有为他的健康尽心尽责。另一些病人则表现为退化状态，对医务人员、家属和社会的依赖性增加，自信心不足，事事依赖别人，行为变得被动顺从；高度的以自我为中心，对自己身体关注过多，以为自己理应受到他人特殊照料，而对环境、对他人的兴趣减弱等。四、人格变化如果说上述认识、情感和意志行为等代表了疾病时病人心理活动的共性，那么人格个性所体现的则是这三个心理过程因人、因病而异的具体表现。当面临疾病痛苦，病人处于动机冲突的矛盾之中，往往会产生人格变化，兴趣、爱好、理念等个人倾向性及情感反应心境都会有所不同。爱德华.罗森邦医生的角色转换“站在病床边”“躺在病床上”———《亲尝我自己的药方》我以为一个医生什么时候才能做一个好医生，就是你自己做了一个病人以后，你才能够理解病人的需要是什么？现在我理解了，然而我再也没有机会重新来过，我唯一能做的，就是告诉你们，我这些年轻的同行，不要再犯我的错误！《再生之旅》第五节以病人为中心疾病和病人是两个密切相关的医学概念。医生应先理解病人，然后理解病人所患疾病。因此，了解患病的人是一个什么样的人要比了解病人得什么病更为重要。医生应该建立“一切为病人，为病人一切，为一切病人”的思想，努力实践以人为本、以病人为中心的思维理念和服务模式。一、以病人为中心的意义（一）体现医疗活动的根本宗旨以病人为中心强调了病人是医疗卫生工作主体的思想。只有深刻理解“以病人为中心”的内涵，才能坚持把病人放在第一和最高的地位；才能树立全心全意为病人服务的思想；才能满足病人多层次的需求。（二）顺应现代医学模式的转变生