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临床常见的致病球菌内容葡萄球菌链球菌肠球菌葡萄球菌属(Staphylococcus)一、分类凝固酶阳性:-金黄色葡萄球菌(S.aureus)-中间葡萄球菌(S.intermedius)凝固酶阴性:-表皮葡萄球菌(S.epidermidis)-腐生葡萄球菌(S.saprophyticus)-施氏葡萄球菌(S.schleiferi.)-溶血葡萄球菌(S.haemolyticus)-模仿葡萄球菌（S.simulans）-人葡萄球菌(S.hominis)-华纳葡萄球菌(S.warneri)-耳葡萄球菌(S.auricularis)-里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)二、临床意义金黄色葡萄球菌局部化脓感染:表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓等。多系统化脓感染：肺炎、伪膜性肠炎、肾盂肾炎、心包炎等。全身感染：败血症、脓毒血症等外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST－1)凝固酶阴性葡萄球菌人工瓣膜性心内膜炎静脉导管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工关节感染导管尖阳性培养结果三、病原学检查要点1.直接检查：无菌标本涂片后，革兰染色镜检，初步报告“找到革兰阳性球菌，呈堆排列，疑为葡萄球菌”。2、生物学特性金黄色葡萄球菌G＋球菌窄的B溶血环菌落奶油样外金黄色色素成簇（葡萄样）表皮葡萄球菌G＋球菌通常无溶血中等大小白色菌落成簇（葡萄样）金黄色葡萄球菌有透明溶血环。表皮葡萄球菌无溶血环。3、分离培养血液或无菌体液培养：–手工法:24h，48h，3天，5天分别肉眼观察–自动化培养法：Bactec9000，Bact/alert等其他标本：血平板、巧克力、中国蓝，培养18-24小时4、鉴定方法：常规法：如革兰染色、触酶试验、血浆凝固酶试验、乳胶凝集试验手工编码鉴定系统：如APIStaph(梅里埃)手工鉴定系统全自动鉴定系统：Vitek(梅里埃)、Phoenix(BD-2000)、walkaway(德灵)半自动鉴定系统：MicroScan(德灵)，ATB(梅里埃)四、结果评价和报告1、金黄色葡萄球菌：无论任何标本中分离到均应鉴定并报告临床。2、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：从输液导管、人工植入组织中分离到，应视为致病菌。3、尿培养计数：104为阳性菌尿标准。4、其他凝固酶阴性葡萄球菌：引起感染流行或治疗失败时，应鉴定到种。五、耐药性及抗菌治疗CLSI【临床实验室标准化协会】前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！CLSI最新版本M100-S19葡萄球菌敏感性试验A组(常规)：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZB组(选择)：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组(补充)：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星莫西沙星、庆大霉素、喹奴普丁－达福普丁U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2010，M100-s19，Vol29,No.3金葡菌青霉素耐药金葡菌金葡菌耐药性的进化甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)甲氧西林1959[1961]青霉素1943[1950s]万古霉素1958[1990s]万古霉素耐药肠球菌(VRE)[1996]万古霉素中度耐药金葡菌(VISA)[2002]万古霉素耐药金葡菌全球性信息:①VISA与VRSA全球出现9株VRSA的特征都有万古正在治疗或治疗史.都同时伴有VRE感染或定植.分离菌株VRSA和VRE含有同样的vanA基因万古替考临床治疗均无效万古MIC≥16ug/ml，替考≥32目前美国报告9例，7例在密西根州全球性信息:②万古霉素MIC飘移Wangetal.J.Clin.Microbiol.2006全球性信息:③CLSI重新规定了（2006年）金黄色葡萄球菌对万古霉素的折点目的：提高对低水平耐万古霉素金葡菌的检出和保持实验室与临床的一致性根据这个标准：–敏感：MIC≤2mg/L（VSSA）–中介：MIC4～8mg/L（VISA）–耐药：MIC≥16mg/L（VRSA）–高耐：MIC≥64mg/L美国FDA尚没有修改此折点标准全球性信息:④h-VISA(异质性万古霉素耐药的金葡菌)的概念定义：对万古霉素敏感性降低的金葡菌解释：其母代细菌对万古霉素敏感（≤2mg/L），而子代中含有少量对万古霉素耐药性中介（≥4mg/L）的亚群原因：h-VISA是VISA的的前体，是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种持续存在的选择性压力，h-VISA逐渐演变为VISA。现状：hVRSA是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆,存在体外诱导的因素,并且大部分hVRSA是通过回顾性研究发现的,其临床意义目前仍不明确。因此,美国CDC规定hVRSA目前仅用于实验室研究,结果不作为临床报告。刘正印.球菌感染（专刊）,20091(总4):8MRS的治疗治疗困难旧药–万古霉素或去甲万古霉素±利福平或庆大霉素–喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用–替考拉宁新药–利奈唑胺–达托霉素–替加环素链球菌属(Streptococcus)一、分类根据溶血现象甲型溶血性链球菌：α溶血或草绿色链球菌-血链球菌(S．sanguis)-温和链球菌(S．mitis)-格氏链球菌(S．gordoni)-口腔链球菌(S．oralis)-中间型链球菌(S．intermadius)等乙型溶血性链球菌：β溶血性链球菌丙型链球菌：不溶血性链球菌分类根据抗原结构分类：按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成A、B、C、D…等20个群同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型。二、临床意义1、A群链球菌(化脓链球菌)：化脓性：咽炎、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染。毒素性：猩红热非化脓性：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应。临床意义2.B群链球菌(无乳链球菌)：新生儿肺炎、败血症和脑膜炎3.肺炎链球菌：大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎三、病原学检查要点1.标本采集：标本及时送到实验室创伤感染：脓液、咽部、鼻腔等病灶的棉拭败血症：血液肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等2.直接检查无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，呈链排列，疑为链球菌”3、生物学特性化脓链球菌G＋链球菌大的溶血环溶解红细胞小的针尖样菌落链状排列细长链无乳链球菌－B群链球菌G＋链球菌小溶血环常在菌落下中等大小菌落葡萄状链肺炎链球菌S.pneumo:gram+streptococciProminenta-hemolysisand“greenishbruising”Smallcolonies“Cratered”colonyappearanceafter24hr甲型溶血性链球菌（草绿色链球菌）丙型链球菌乙型溶血性链球菌4.分离培养与鉴定β溶血-群特异性抗原鉴定A、B、C等-杆菌肽敏感试验：A群链球菌（+）-CAMP试验：B群链球菌（+）非β溶血-肺炎链球菌：Optochin试验-草绿色链球菌:API,VITEK,MicroScan，Phoenix等ＣＡＭＰ试验（B群无乳链球菌+）-+：溶血环呈箭头状金黄色葡萄球菌杆菌肽试验（A群链球菌+）将待检菌纯培养物（肉汤）均匀涂布于血液琼脂平板上，稍后贴上0.04U／片的杆菌肽纸片，35℃培养18～24h观察结果。抑菌环直径10mm为敏感取肉汤培养液均匀涂于血平板上用optochin纸片贴于接种区中央（或分区划线法，纸片贴于1-2区），35℃需氧培养过夜，抑菌圈14mm。Optochin敏感试验(肺炎链球菌+)四、检验结果分析与报告结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体液、脓液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌。β溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告。草绿链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合。五、耐药性及抗菌治疗1、临床分离菌株，青霉素仍是大多数链球菌引起感染的首选治疗药物。2、窄谱的头孢菌素类(一代头孢)、红霉素类(阿奇霉素)或万古霉素是首选替代药物。耐药性及抗菌治疗3、青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）：–对其他β-内酰胺类的敏感性也有所降低–对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等。4、凡青霉素敏感的来自无菌部位的链球菌，经临床证实可认为对氨苄西林、阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等敏感，不需再测试以上抗菌药物。肠球菌属是肠道中的正常菌群导致医院内感染：如尿路感染、腹部和盆腔感染、败血症、脑膜炎。一、分类1群：鸟肠球菌（E.avium）类鸟肠球菌（E.pseudoacium）棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saccharolyticus)灰黄色肠球菌（E.gilvus）病臭肠球菌（E.malodoratus）淡黄色肠球菌（E.pallens）2群：粪肠球菌（E.faecalis）屎肠球菌（E.faecium）鹑鸡肠球菌（E.gallinarums）铅黄肠球菌（E.casseliflavus蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群：殊异肠球菌（E.dispar）坚韧肠球菌（E.durans）海氏肠球菌（E.hirae）猪肠球菌（E.porcinus）鼠肠球菌（E.ratti）4群：驴肠球菌（E.asini）盲肠肠球菌（E.cecorum）硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群：哥伦比亚肠球菌（E.columbae）二、临床意义尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理结构异常有关。菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者。心内膜炎：不常见呼吸道和中枢神经系统感染：较少见三、病原学检查要点1.标本直接检查无菌体液革兰染色镜检，可初步报告为“找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链排列，疑为肠球菌”3、生物学形状G＋链球菌γ或弱α溶血中等白色菌落兼性厌氧触酶阴性4.分离培养与鉴定血平板，5％-10％CO2，35℃18-24h常规鉴定法：如革兰染色、触酶试验、胆汁七叶苷试验、糖分解利用试验，6.5％NaCl生长试验，血清学鉴定等。手工和自动化编码鉴定：API、vitek四、检验结果分析与报告对重症感染患者分离的肠球菌应鉴定到种，由于不同种的肠球菌抗菌药物的敏感性差异较大。在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合。五、耐药性及抗菌治疗1、所有肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、复方新诺明、林可霉素等是天然耐药，即使体外出现活性，但临床无效，不应报告或报耐药。2、氨苄西林敏感的肠球菌，可以预告亚胺培南敏感。3、氨基糖苷类天然低水平耐药：药物不能有效转运通过胞质膜获得性的高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）：–菌株对120μg庆大霉素或300μg链霉素纸片抑菌圈直径处于7-9mm，琼脂稀释法或微量肉汤稀释法进行确证。-提示联合用药(β-内酰胺类+氨基糖苷类)无效。1979年首次有文献报道获得性的高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）4、糖肽类万古霉素耐药的肠球菌（VRE）VanA型：万古和替考拉宁均高水平诱导性耐药VanB型：仅对万古有不同水平的诱导性耐药VanA和VanB较多见