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南京医科大学2015—2016学年研究生课程班临床应用解剖学试卷2016.5学号姓名一、名词解释（30%）1、颈袢：又名舌下神经袢，由第1～3颈神经前支的分支构成。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，称为舌下神经降支，又名颈袢上根。第2、3颈神经前支的纤维，经过颈丛联合，发出降支，称为颈袢下根。上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处，在颈动脉鞘浅面合成颈袢。自袢发肌支支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌及肩胛舌骨肌下腹。2、海氏三角：又称腹股沟三角，位于腹股沟区前下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。后面正对腹股沟内侧窝，前面正对腹股沟管浅环。该三角区内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，加之腹股沟浅环也位于此区，因此是腹前壁的一个薄弱区，腹腔内容物若经此三角突出达皮下称直疝。3、危险三角：通常指的是两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域。这个区域是公认的危险区域当面部发生炎症，尤其在这三角区域内有感染时，易在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并且逆流至眼上静脉，经眶上而通向颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎的严重并发症。4、斜角肌间隙：前、中斜角肌与第一肋之间形成一呈三角形的间隙，称为斜角肌间隙，内有锁骨下动脉和臂丛通过，故临床上可将麻药注入此间隙，进行臂丛神经组织麻醉。5、肘窝（围成及内容）：上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。肱二头肌腱位于桡侧，其尺侧为肱动脉和两条伴行静脉及桡、尺血管，最尺侧为正中神经。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。肱动脉在约桡骨颈平面分为桡、尺动脉。桡动脉越过肱二头肌腱表面斜向外下，至前臂肱桡肌内侧；尺动脉经旋前圆肌尺头深面至前臂尺侧腕屈肌深方。正中神经越过尺血管前方，穿旋前圆肌两头之间，进入指浅屈肌深面。桡神经位于肘窝外侧的肱肌深面，至前臂桡动脉的外侧；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。前臂外侧皮神经于肱二头肌腱外侧穿出深筋膜。6、股鞘：为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘呈漏斗形，长约3-4CM。股鞘内有两条纵行的纤维隔，将鞘腔分为三部分：外侧部容纳股动脉，中间部分窝纳股静脉，内侧部称股管。7、腘窝（围成及内容）：腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜的延续，向下移行为小腿深筋膜。腘窝底自上而下为：股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。腘窝内含有重要的血管和神经，由浅至深依次为：胫神经、腘静脉和腘动脉。其外上界还有腓总神经，血管周围还有腘深淋巴结。8、动脉导管三角：动脉导管三角位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。9、盆膈：由肛提肌、尾骨肌及覆盖于两肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜所构成。盆膈封闭骨盆下口的大部分，仅在其前方两侧肛提肌的前内缘之间留有一狭窄裂隙，称盆膈裂孔。其下方由尿生殖隔封闭，男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过。盆膈后部有肛管通过。盆膈封闭骨盆下口，具有支持和固定盆内脏器的作用，并与排便、分娩等有关。10、系膜三角：空、回肠的几乎完全被腹膜包绕，仅在肠系膜缘处无腹膜覆盖，此处肠壁与两层腹膜围成的一个三角形区域，称系膜三角，当进行小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠瘘。二、问答题（70%）1、试述上、下纵隔的层次及各层次的主要结构。（10分）答：纵隔以胸骨角为界分为上纵隔和下纵隔。上纵隔一共分为6个层次，分别为胸腺、大静脉支架（包括上腔静脉、头臂静脉）、大动脉支架（包括主动脉弓及其分支）、气管胸段、食管胸段、胸导管（次层面还包括奇静脉系统、肋间后血管、肋间神经、交感干等）。下纵隔分为前纵隔、中纵隔、后纵隔三个层次。前纵隔内主要结构包括纵隔前淋巴结、胸廓内动脉分支。中纵隔主要是心包及心所在，还包括心底大血管。后纵隔内有纵行的气管、食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉系统、交感干等及横行的肋间后动静脉等。2、试述胸腔积液行胸膜腔穿刺的部位？如何确定该部位？层次如何？（10分）答:选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。依次经过皮肤、皮下脂肪、肌肉、壁层胸膜进入胸腔。3、试述甲状腺的位置、形态、动脉供血及其来源及与神经的关系、静脉回流。甲状腺占位病变会引起哪些症状并说明原因，并说明在颈下部作横切口行甲状腺手术所经过的层次，手术时应注意哪些？（13分）答:位置：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨。甲状腺峡位于第2~4气管软骨前方。形态：甲状腺呈“H”形，分为左、右两侧叶及中间的甲状腺峡。甲状腺峡有的不发达；约半数以上的人有从甲状腺峡向上伸出的锥状叶，其长短不一。动脉：○1甲状腺上动脉，起自颈外动脉起始部前壁，与喉上神经外支伴行向前下方，至甲状腺上端附近分为前、后两支。前支沿甲状腺侧叶前缘下行，分布于侧叶的前面；后支沿侧叶后缘下行。甲状腺上动脉发出喉上动脉，伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉。○2甲状腺下动脉，是锁骨下动脉甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上升，升至第六颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内侧，近甲状腺下极潜入甲状腺侧叶的后面，发出上、下两支，分别于甲状腺上动脉吻合，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管、食管等处。○3甲状腺最下动脉，较小，出现率约为10%，主要起自头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前方上行，至甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间的吻合，当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。静脉：○1甲状腺上静脉，与同名动脉伴行，注入颈内静脉。○2甲状腺中静脉，起自甲状腺侧缘中部，短而粗，管壁较薄，经过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉，此静脉有时缺如。○3甲状腺下静脉，起自甲状腺的下缘，经气管前面下行，主要汇入头臂静脉。两侧的甲状腺下静脉在气管颈部前方常吻合形成甲状腺奇静脉丛。故低位气管切开时，应注意止血。甲状腺左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。甲状腺占位病变时，向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难以及声音嘶哑；如向后外侧方压迫颈交感干时，可出现Horner综合征，即患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷等。依次经过皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及气管前筋膜。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应贴甲状腺上极进行，以免损伤喉上神经外支；结扎下动脉时，应远离甲状腺下端，以免损伤喉返神经而至声音嘶哑。4、试述胃的动脉供血、静脉及淋巴回流；胃后壁穿孔为什么容易误诊为阑尾炎？并说明胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结肿大的原因，如行胃大部切除手术作上腹部正中切口，其手术层次如何？（15分）答：动脉：来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，文合成网。（1）胃左动脉，起自腹腔干，在肝胃韧带内循胃小弯右侧下行，终支多与胃右动脉吻合。胃左动脉在贲门处分出食管支营养食管；行经胃小弯时发5~6支至胃前、后壁。胃大部切除术常在第1、2胃壁分支间切断胃小弯。偶尔肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，故胃手术时切忌盲目结扎。（2）胃右动脉，起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，转向左上，在肝胃韧带内沿胃小弯走行，终支多与胃左动脉吻合成胃小弯动脉弓，沿途分支至胃前、后壁。（3）胃网膜右动脉，发自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜间沿胃大弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合，沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。（4）胃网膜左动脉，起自脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜间，沿胃大弯右行，终支多与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，行程分支营至胃前、后壁和大网膜。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。（5）胃短动脉，起自脾动脉末端或分支，一般3~5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。（6）胃后动脉，出现率约为72%，大多1~2支，起自脾动脉或其上极支，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。此外，左膈下动脉也可发1~2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除术后保证残留胃的血供有一定意义。静脉：胃的静脉多与同名动脉伴行，均汇入肝静脉系统。胃右静脉沿胃小弯右行注入肝静脉，途中收纳幽门前静脉，后者是辨认幽门的标志。胃左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，汇入肝门静脉或脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入脾静脉。此外，多数人还有胃后静脉，由胃底后壁经胃膈韧带和网膜囊后壁腹膜后方，注入脾静脉。淋巴：胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。胃的各部淋巴结回流虽大致有一定方向，但因胃壁内有广泛吻合，故几乎任何一处的胃癌，皆可侵及胃其他部位相应的淋巴结。（1）胃左、右淋巴结：沿同名血管排列，分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃大弯侧相应区域的淋巴。胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结，胃网膜右淋巴结输出管注入幽门下淋巴结。（3）贲门淋巴结：常归于胃左淋巴结。位于贲门周围，收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：在幽门上、下方，收集幽门部的淋巴。幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、下淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：在脾门附近，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。胃后壁穿孔时，胃内容物、炎症渗出物和血液等可由网膜孔至右肝下隙，再循右结肠旁沟至右髂窝及盆腔。而阑尾又在髂窝内，所以易误诊为阑尾炎。胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移。另外，还可通过食管的淋巴管和胸导管末端流至左锁骨上淋巴结。故胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结可肿大。层次：皮肤，浅筋膜（包含浅血管、淋巴管和皮神经），肌层，腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜。5、试述阑尾的位置、根部的体表投影、尖端的常见部位、手术时寻找阑尾的方法、动脉供血及静脉回流；小儿阑尾炎为什么容易穿孔，并说明化脓性阑尾炎引起膈下脓肿和肝内脓肿的原因（15分）答：位置：阑尾一般位于右髂窝内。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。投影：其体表投影在脐至右髂前上棘连线的中外1/3交界处，称McBurney点；也可用左、右髂前上棘连线的中右1/3交界处Lanz点作为投影点，阑尾炎时投影点常有明显的压痛。尖端部位：○1回肠前位：约占28%，在回肠末端前方，尖向左上，炎症时压痛明显；○2盆位：约占26%，夸腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可以刺激腰大肌（伸髋时疼痛）或闭孔内肌（屈髋内旋时疼痛）也可以出现膀胱或直肠等刺激症状；○3盲肠后位，约占24%，在盲肠后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，少数在腹膜外与髂肌相贴。盲肠后位阑尾炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，甚至形成腹膜后隙脓肿；○4回肠后位：约占8%，在回肠末端后方，尖向左上，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎；○5盲肠下位：约占6%，在盲肠后下，尖指向右下方。此外，少数尚有高位阑尾（在右肝下方）、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等。部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。动脉：起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉，多数为1支，少数为2支，在回肠末