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临床心电图解读中南大学湘雅二医院李乔华三方面进行解读一、Brugada综合征二、心电图分析三、心电图改错一、Brugada综合征临床诊断Brugada波心电图组成临床诊断ST段下斜型抬高临床诊断•Brugada波心电图三联征–V1-V3导联ST段抬高–T波倒置–伴或不伴有右束支阻滞临床诊断•多变性同一患者不同时间记录的心电图当时一个月间歇性同一患者不同时间记录的心电图隐匿性同一患者平素和用药后记录的心电图平素无静推缓脉灵•患者男，47岁，平素健康，一次发热（39℃）后心电图出现I型Brugada波，无家族史。临床诊断平素发热运动后心电图中可见Brugada波显现电生理检查右室流出道：S1S2刺激（400/200ms）诱发室速、室颤Brugada波的小结•1、三联征；•2、多变性；•3、间歇性；•4、隐匿性（发热、运动、应用缓脉灵药物均可诱发Brugada波）；•6、易发生恶性心律失常（室速、室颤）。二、心电图分析图1A：短阵性房性心动过速12导联心电图房早诱发短阵性房性心动过速，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联倒置其余导联直立，起源于左房下部的房速。注意：第一个房早QRS波群增宽呈LBBB型，是差传，而不是室早，并且每阵房速的第一个房早的QRS波群都是LBBB型差传。差传图1B：短阵性房性心动过速（ESO）是另一阵房速，第一个房早同样伴LBBB型差传，食管导联P波非常清楚，宽QRS波群前有提前出现的P′波。因此，是室内差传，而不是室早。图2：Ｖ１导联连续记录心电图示１、窦性心动过速；２、隐匿性室早二联律。ⅡⅡⅡ图3：室早三联律及隐匿性室早（肢）图4：室早假四联律图5：室早四联律图6：刘凤云女42岁，阵发性心跳快3个月。室性早搏真四联律或短阵性室速图7：室早五联律（肢）图8：多源室早图9A：金立祥（1）：室性自主心律-肢导联FFF图9B：金立祥（2）：室性自主心律-ESOESO图9C：金立祥（3）：室性自主心律-S1S1法S1S1120ppm图9D：金立祥（4）：室性自主心律-S1S1法图10：室早三联律伴室房传导P′P′P′图11：室早真三联律显性+隐性图12：心房颤动伴旁道前传优势型诱发房室折返性心动过速后3min转为心房颤动伴旁道前传优势型，A、B、C、为V1导联的连续描记，D为心房颤动持续8min后自行恢复窦性心律。图13：WPW+Af图14：WPW+房早图15：巨大形房扑波呈２：１传导房室结双径路1：2双重性心室反应•一、定义：•1：2双重性心室反应，也称快、慢径路同时传导，一次P波后跟随二次QRS波群，形成非折返性心动过速。房室结双径路1：2双重性心室反应•二、发生机理：•当房室结快径路与慢经路的传导速度明显不同且希一浦系及心室肌不应期较短时，心房的激动可经快、慢径路同时下传引起心室先后两次激动，并非折返。三、典型的1：2双重性心室反应特点为：①一次P波后跟随二次QRS波群，有固定的P-R1间期和P-R2间期，分别代表快经路传导时间和慢径路传导时间。②形成非折返性心动过速时心室率恰等于心房率2倍。③发作终止后无代偿间歇。图18房室结双径路1:2下传心室示意图三、房室结双径路1:2房室传导图16：1：2双重性心室反应致非折返性心动过速图17A：动态心电图显示1：2双重性心室反应致非折返性心动过速酷似交界性早搏二联律。图17B：动态心电图显示1：2双重性心室反应致非折返性心动过速图18：酷似室性和交界性心动过速窦性心律，P-R间期0.19s，QRS波群形态正常，R4-R10连续7次呈完全性左束支传导阻滞型，R-R间期0.36s。R11起为不完全性左束支传导阻滞型和正常图形交替出现，R-R间期0.34s和0.38s短、长交替，其间P-P间期仍为0.70s，似乎表现出房室分离、室性心动过速和房室交界区性心动过速改变，但仔细测量发现P波与QRS波群极有规律性变化，即1次P波后跟随2次QRS波群，P-R1和P-R2分别为0.18s和0.52s，故该变化实际为房室结快、慢径路同步不等速传导引起的阵发性室上性心动过速，室性心动过速实为连续的功能性左束支传导所致。患者男，59岁，因突发胸闷﹑心悸1h就诊。有“阵发性心动过速”病史10余年。心电图记录到频发室性期前收缩和短阵室性心动过速。入院后食管电生理检查诱发出非折返性心动过速。图19：1：2房室传导酷似二源交替性室性期前收缩二联律V1双极食管导联（EB）同步记录，梯形图中实线示快径路，长虚线示最慢径路，P-P间期0.90-0.88s，PV1领先PEB发生，呈窦性激动顺序。每次P波后均跟随2次QRS波群，P-R10.20s，P-R20.54-0.60、0.62s交替出现，互差≥0.06s，提示存在两条慢径路，R2分别呈完全性右束支传导阻滞和完全性左束支传导阻滞，不完全性左束支传导阻滞型，呈右束支传导阻滞型的激动为最慢径路下传，呈左束支传导阻滞型的激动为慢径路下传，交替出现酷似交替性室性期前收缩二联律。实质上是因为激动在慢径路和最慢径路的下传速度不同，造成R1-R2间期差异而形成的功能性左、右束支传导阻滞所致。最慢径路慢径路快径路AB图20：室性心动过速呈3:2室房文氏传导及1：1室房传导(箭头所示为逆行P′波)A图V1导联示窦性心律时，室早后发生室性心动过速B图食管心电图（ESO）可见两组3：2室房文氏传导及4个1：1室房传导↓↓↓↓↓↓↓↓例21：室性心动过速伴不规则的传出阻滞及室房传导该图Ⅱa﹑Ⅱb为Ⅱ导联连续记录,R-R间期不规则,QRS波宽大畸形有切迹,V1呈右束支阻滞图形,个别QRS波切迹不明显,体表心电图酷似心房颤动伴右束支阻滞,ESO可见明显的室房传导,QRS波的切迹为逆行P′波(箭头所示为代表).该图为室性心动过速伴不规则的传出阻滞及室房传导.↓P′图22A：圆圆女23岁室速发作时的肢导联ECG,QRS波呈左前分支阻滞图形图22B：室速发作时的胸导联ECG,QRS波呈右束支阻滞图形图22C：ESO显示室速呈3:2文氏型室房传导RP′逐渐延长后脱落,呈3:2逆传,P′波形态不同,是因为其中一个P′波落在T波之中,使P′波显得特别大.↓↓↓↓↓↓↓↓↓例23:室性心动过速伴2:1室房传导↓↓↓↓↓↓↓•图24：三度AVB•窦性心动过速（130bpm）•图25A：阵发性室性心动过速（肢导联）C•图25B：阵发性室性心动过速（胸导联）CF•图25C：阵发性室性心动过速（ESO导联）•房室分离PPPP•图26A：AVRT伴右束支差传（肢导联）•图26B：AVRT伴右束支差传•图26B：AVRT伴右束支差传（ESO）P′•图27A：心律失常（肢导联）三种形态QRS波123•图27B：心律失常（肢导联）•窦性心律，三种不同形态的QRS波群123•图27C：心律失常（ESO导联）•室早二联律•图27D：S1S1120ppm刺激R1呈A型WPW图形•图27E：心动过速（肢导联）•图27F：心动过速（V1~V3导联）•图27G：心动过速（V4~V6导联）•图27H：心动过速（ESO导联）P′心电图诊断•1.频发室性早搏二联律；•2.间隙性完全性左束支阻滞；•3.隐性A型预激；•4.顺向型房室折返性心动过速伴左束支阻滞三、心电图改错原报告图1：1、频发受阻型房性早搏三联律伴个别交界性逸搏；2、一度房室传导阻滞修改报告：1、房室折返中断文氏型房室阻滞；2、CAP所致心房回波；3、不排除房室结双径路原报告图2：1、窦性心动过缓；2、二度房室传导阻滞（莫氏二型）修改报告：二度Ⅱ房室传导阻滞（莫氏二型）原报告图3：1、阵发性间歇性C型WPW；2、窦性心律不齐修改报告：1、窦性心律不齐2、阵发性间歇性A型WPW；原报告图4：1、窦房结内游走节律及过缓；2、T波高尖。修改报告：1、窦性心动过缓；2、交界性逸搏心律；3、完全性房室干扰脱节；图5A：需排除伪差DCG在02:05:49的图中可见快速的波为干扰波还是心动过速?图5B：需排除伪差DCG发现快速的波之后，做常规ECG示T波改变，快速的波没有，咨询厂家，告知可能是导线断裂所致，认为上图快速的波是伪差。谢谢！