临床急诊影像诊断之---鼻骨骨折.

临床急诊影像诊断之---鼻骨骨折阿克苏地区第一人民医院影像中心放射科姜峰2010年4月12日重点讲解鼻骨骨折的原因•鼻外伤是放射科日常工作中最常见的急诊外伤之一•X线鼻侧位拍片是首选检查方法，因为他太常见，往往不被工作人员重视;•由于检查方法的局限性，他又是最容易被漏诊，误诊的；•很多时候由于医生的误诊、漏诊而引起医患纠纷，医生被投诉事例屡见不鲜；希望能引起重视！鼻骨骨折概述•鼻是面部最突出的部分，•鼻腔的外侧壁构成复杂，由众多骨构成，•由前向后依次为鼻骨、上颌骨额突、泪骨、下鼻甲骨、上颌窦内侧壁、筛骨迷路等;•鼻骨上缘额骨鼻部，下缘为软骨及软骨组织结构,借骨性连接紧密结合在一起;•鼻骨为一对上厚下薄的骨片，是外鼻的主要支架;鼻骨侧位、轴位线条图鼻骨解剖彩图•鼻骨在鼻的根部，是颅骨的延续突起•它的里面主要有垂直板和鼻中隔软骨所支撑，形成雏形突•鼻骨的上部又厚又窄，比较固定，不容易骨折，而下部又薄又宽，呈片状，且比较突出，极易受外伤而造成骨折并形成畸形。•鼻骨骨折多由外伤引起，鼻骨骨折可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生。临床诊断要点•鼻骨骨折最常见的症状是鼻出血和局部肿痛，严重者可出现休克。•单纯挫伤显示外鼻肿胀及皮下於血。•鼻骨骨折有移位者，表现为鼻梁塌陷或偏斜。暴力来自一侧时，患者鼻梁塌陷，对侧隆起。正面暴力常使两侧鼻骨骨折，形成鞍鼻•扪诊局部有触痛，可感到两侧壁骨不对称及骨摩擦音。•诊断不明确时，鼻部侧位X线摄片见骨折线及骨质下陷即可确诊。•鼻中隔如发生骨折、脱位，可出现鼻塞，鼻中隔软骨偏离中线，近鼻前庭处突向一侧鼻腔，粘膜撕裂时，软骨或骨质可外露。•鼻根部塌陷明显者，应作X线摄片（鼻颏位，头颅侧位等）以排除筛窦、额窦及上颌窦骨折，影像诊断•鼻骨骨折可分为：•①单纯线形骨折；•②粉碎性骨折；•③复合型骨折3种类型。X线诊断•常规采用鼻骨侧位摄片；•鼻骨骨折易发生在鼻骨之中、下部，可无明显移位的线形骨折，也可为明显塌陷、移位的凹陷骨折和粉碎骨折。•少数病例可伴有鼻骨间或鼻骨、上颌骨额突之间骨缝分离，也可拌上颌骨额骨和犁骨骨折。鼻骨侧位片•单纯性鼻骨线形骨质断裂或鼻骨粉碎性骨折，伴有鼻变形或骨折碎片移位，是最常见的X线表现；•也可有鼻额缝及鼻上颌缝分离的表现。•X线平片大多可明确诊断有无骨折及骨碎片向背、腹侧移位情况。•必要时可摄取鼻轴位像，或颌顶位片，明确分辨骨折线的左右位置，以及骨碎片向内、向外侧移位的情况。鼻骨轴位片•鼻骨骨折一般愈合较快，但如有继发感染可导致鼻骨骨髓炎，表现为不规则骨质疏松和破坏，或出现致密死骨片和骨质增生。X线误诊的原因①当一侧鼻骨骨折无明显移位或骨折后骨碎片较小时容易漏诊②患者发育的额部较低耳鼻部较高，同时骨折位于鼻骨上部时，由于解剖重叠而致漏诊③鼻骨间缝分离时侧位片很易漏诊；④鼻额缝、鼻颌缝等骨缝以及鼻睫神经血管外鼻分支的沟纹、缝间骨骨缝等偶尔显示时，容易误诊为骨折X线检查要点和技巧•标准的投照体位很重要；•注意观察患者鼻部外表情况；•在鼻侧位拍片的基础上加拍鼻骨轴位是避免两侧鼻骨骨折的漏诊的关键；•不能明确时，不妨学会组织套餐检查，就是不要忘了建议做CT检查、或其他检查，给自己留有余地；组织套餐检查的优点、缺点•组织套餐检查可以最大限度的避免误诊、漏诊发生，不是无能的表现；•可以提高相关科室的经济效益；•可以增加医院的收入•更主要的是可以避免个人名誉损害和经济损失；•缺点是为了明确诊断，患者付出经济代价；•这是我个人的观点！CT表现•CT连续薄层与鼻背平行扫描•可以显示两侧鼻骨的细微结构，显示线状骨折、一侧粉碎性骨折或塌陷性骨折，•可同时显示两侧鼻骨情况，能充分显示骨折部位和移位（成角）的程度，还可以显示鼻中隔的骨折和移位，•是目前较好的检查方法之一。鼻骨冠状面•冠状面扫描扫描清晰可见左侧鼻骨骨折MRI诊断•MRI检查鼻骨目前较少应用；•MRI对骨折的显示不如CT和X线；•但对粘膜肿胀、软组织损伤、积液出血、可根据T1WI、T1WI的信号改变及三维图像作出较为精确的诊断。鉴别诊断•X线检查对鼻骨骨折漏诊率较高，阳性率明显低于CT检查•漏诊的原因多见于一侧鼻骨骨折，•观察鼻骨骨折时应注意与正常的骨缝和神经血管沟纹区别。比较影像学•一般鼻骨骨折普通X线平片即可诊断，但在鼻骨侧位X线片上，仅能显示中线部位前后移位的骨折，而当鼻骨一侧发生骨折（如纵形、斜形或塌陷骨折），而另一侧完好时，由于两侧骨质影像重叠，不易看清对侧鼻骨，容易漏诊。•数字化DR在鼻骨骨折诊断中较传统X线摄影具有较大优势，由于图像窗宽、窗位可调，清晰度、分辨率提高很多；•对于单纯鼻骨骨折，DR目前为常规的首选检查方法；•CT可清晰显示同一平面的两侧鼻骨，可两侧对比观察，有如下主要优点：①准确的判断有无鼻骨骨折；②明确显示骨折位置，确定骨折类型；③了解鼻腔内情况及有无合并邻近组织损伤，如同侧眼眶内壁，同侧上颌窦前壁等；④了解副鼻窦内有无积血征象。•多层螺旋CT三维重建能准确的显示骨质细微改变，可以多角度观察鼻骨的结构，同时能明确骨折部位，类型、范围和程度。很好的显示骨折线的垂直方向，能更大限度的充分显示骨折线，立体感逼真，可提高隐性鼻骨骨折的诊断率。有利于鼻骨骨折的全面诊断，对临床诊断及治疗有较大的指导价值。•MRI因检查时间较长，对鼻骨显示不如X线和CT，一般很少使用。谢谢大家！