临床常用感染指标检测的意义_(minimizer)

感染检测类目及相关知识•感染类目•检测指标•相关知识临床常用感染指标检测的意义二、临床常用感染指标检测的意义•血WBC+N分类•血清CRP•血沉•PCT降钙素原•内毒素鲎试验•血液标本真菌抗体测定•细菌耐药性检查•结核分支杆菌实验室检查•病毒性肝炎标志物检测白细胞检测白细胞计数(WBC)白细胞分类计数粒细胞(中性、嗜酸性、嗜碱性）淋巴细胞单核细胞白细胞计数(WBC)•概念：测定血液中各种白细胞的总数（WBC*109/L）•参考值:成人:4～10x109/L儿童：5～12x109/L新生儿：15～20x109/L•白细胞增多：WBC10x109/L•白细胞减少：WBC4x109/L白细胞分类计数名称%绝对值粒细胞中性杆状核粒细胞1～5（0.04～0.5)x109/L分叶核粒细胞50～70（2.0～7.0)x109/L嗜酸性粒细胞0.5～5（0.02～0.5)x109/L嗜碱性粒细胞0～1（0.1）x109/L淋巴细胞20～40（0.8～4.0)x109/L单核细胞3～8（0.12～0.8)x109/L中性粒细胞异常•中性粒细胞增多•中性粒细胞减少•中性粒细胞的核象变化•中性粒细胞的毒性变异中性粒细胞增多是白细胞增多的主要原因,见于：•化脓性感染•严重的组织损伤•急性中毒•急性大出血•血液病及肿瘤•某些寄生虫感染•生理性：新生儿、妊娠、剧烈运动、饱餐中性粒细胞减少•某些细菌、病毒感染：流感、麻疹、伤寒、登革热等•造血功能异常：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞不增多性白血病•药物及理化因素的作用：化疗、放疗•自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮•脾功能亢进中性粒细胞核象变化•核左移:周围血中杆状核粒细胞增多5%并可出现更幼稚的粒细胞.临床意义：骨髓造血功能旺盛，释放功能良好。常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等•核右移:若分5叶者超过3%；或中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5叶或更多.临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后中性粒细胞的毒性变异•中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等在N胞浆中出现的大小不等、分布不均、染色较深的紫红色颗粒。•空泡变性：见于严重感染特别是败血症。•核变性：核固缩、核溶解中毒颗粒淋巴细胞改变•淋巴细胞增多:见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。•淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素•异型淋巴细胞：形态上分三型：泡沫型、单核细胞型和幼稚型。见于1）传染性单核细胞增多症:10%；2）病毒性肝炎；3）风疹异型淋巴细胞嗜酸性粒细胞疾病嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少急性传染病（伤寒，副伤寒）（1）过敏性疾病（2）寄生虫病（3）某些皮肤病（4）某些血液病嗜碱性粒细胞增多嗜碱性粒细胞减少（1）慢粒白血病（2）嗜碱性粒细胞白血病（3）转移瘤（4）骨髓纤维化无意义嗜碱性粒细胞疾病单核细胞疾病单核细胞增多单核细胞减少无意义生理性婴幼儿病理性（1）某些感染（2）某些寄生虫病（3）单核细胞性白血病（4）传染病恢复期•蛋白质—C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)•CRP在临床中一直未能得到足够的重视和应用,大多数感染性疾病或组织损伤的诊断、疗效观察至今仍依赖于传统的白细胞计数与分类、血沉等检查项目。直至80年代,人们明确了CRP是主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关系密切。近年来,随着实验方法和仪器的进步,CRP与急性感染、组织损伤等之间的关系愈来愈受到国内外临床医师的重视关注。许多研究结果表明,CRP是急性时相反应蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被称为炎症标志物。CRP检测结果的定量化、简便化、微量化、快速化，以及可以进行全病程动态监测,使得CRP在临床中的应用价值远远超过了传统的检查项目组织炎症和坏死的全身反应特征是发热、白细胞增加、血沉加快和多种APP（急性期蛋白）快速而非特异性增加，但许多非炎症因素可引起白细胞升高,如妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等;而血沉也受与炎症无关因素的影响,如红细胞性质、血清蛋白、脂质水平和年龄等。因此使白细胞计数和血沉作为组织炎症和坏死的指标的价值受到限制,而CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响,故测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用：国外研究结果表明,细菌性感染CRP浓度升高,阳性率达90%以上，超过40mg/Ｌ时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/Ｌ以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标;而当病毒感染时,血清浓度变化不大,阳性率极低,这是由于完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质,不能触发CRP的产生和结合;相反,直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点,结果通过IL-6将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的CRP。因此，测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,3～4天后下降,若5～7天内未降到正常范围或者3～4天后仍继续升高应考虑合并感染在诊断非典型肺炎中的应用：有极少数病毒感染时CRP明显升高,这是因为这些病毒感染症状严重,能广泛地破坏正常组织,从而触发CRP的产生，传染性非典型肺炎其病原体是SARS相关冠状病毒，CRP是机体非特异性炎症反应指标,对临床疾病急性期具有显著临床意义。以往CRP检测通常用于区别细菌感染与病毒感染,细菌感染CRP常大于8mg/Ｌ,病毒感染者很少超过。但有实验通过对轻度组、中度组、重度组、死亡组SARS患者观察,各病情组CRP值均变化很大,尤其是死亡组病例100%CRP值大于8ｍg/Ｌ,最高值达279ｍg/Ｌ。通过检测CRP对SARS患者病程严重程度观察,轻度组、中度组、重度组、死亡组逐渐增高,尤以死亡组为升高最显著。康复期全部患者血清CRP均降低,多数患者降至正常水平。这一试验结果说明检测CRP浓度对SARS患者急性期的诊断、观察病情和治疗有指导意义。红细胞沉降率检查(ESR)•红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度•参考值：男0～15mm/h女0～20mm/h•影响因素：红细胞本身因素（大小、形态、Hb含量）血浆因素使ESR↑:TC,TG使ESR↓:卵磷脂ESR测定临床意义•动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期）•良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快）•功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）•多发性骨髓瘤注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性PCT是1992年发现的人类降钙素的前体物质，是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116个氨基酸的蛋白质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成，它不会降解为降钙素，不受体内激素水平的影响.T1/225h～30hPCT是一个新型炎性参数.健康人PCT水平很低，一般测不到；它只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；全身细菌感染或寄生虫感染时大量上升.特别时脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高.因此，利用它能有效地评估感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；也是评估感染严重程度和脓毒性休克、MODS患者较好的预警指标.能协助诊断和监测药物疗效，指导抗生素应用；鉴别局限性和非局限性、细菌性和非细菌性腹膜炎；用于在器官移植时细菌性、霉菌性、病毒性感染和急性移植排斥反应的鉴别诊断，也可排除移植前的全身感染.高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征（二）PCT参考值及临床意义•0.05ng/ml正常人，无SIRS（全身炎症反应综合症）•0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIS（脓毒症）的可能性低•0.5~2ng/ml临界状态，为中度SIRS，可能为感染；也可以是其他因素（重伤、大手术、心源性休克）；6-12小时后复查•2ng/ml重度SIRS，最大可能SEPSIS，•10~100ng/ml严重全身性感染、重度脓毒症,脓毒性休克、MODS（多器官功能障碍综合征）等。PCT在危重病临床上的应用•一、早期诊断细菌感染和Sepsis，并判断严重程度和预后•二、鉴别病毒和细菌性感染（病毒感染时PCT正常或轻中度升高，极少超过2.0ng/ml）•三、观察疗效，指导抗生素的应用：PCT持续不降，说明抗菌无效!•四、创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染•五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高•六、自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；•七、感染与排斥的鉴别：排斥时PCT正常；感染时明显升高（三）内毒素鲎试验的临床意义•1、内毒素在2h就可以出结果，不必等漫长的细菌培养过程，有助于早期判断感染的细菌种类判断（是革兰氏阴性菌或是阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症；•2、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此,内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的参考指标；•3、可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药物。•鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明；近年来国内外报道革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势，故快速诊断革兰氏阴性细菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视。但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低。以鲎实验来检测内毒素，能对内毒素血症、革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗。全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。从而造成内毒素血症。另外一些低致病力的细菌，如大肠杆菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和绿浓杆菌它们可导致败血症。上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低。对患者进行血浆内毒素测定，可以指导治疗，及时控制感染。迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素，是诊断革兰氏阴性细菌脑膜炎的一个快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一脑脊液中不存在鲎凝胶反应的抑制物，故标本不需理化处理。而且，脑脊液中的内毒素不致被网状内皮系统快速清除，而循环中的内毒素亦不能通过血脑屏障。二鲎试验的阳性率很少受治疗用抗菌素的影响。对尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰氏阴性细菌菌尿症，也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便、快速，结果误差小血液标本真菌抗体测定深部真菌的治疗，对很多临床医生而言，都是一个很大的挑战。过度治疗和过晚治疗的情况经常难以避免地出现。这是因为，深部真菌感染病原学真菌流行病学特点决定了对该病的及早正确诊断和适宜治疗策略的实施仍然是改观其预后的关键，然而，由于许多客观存在的技术因素，深部真菌感染的早期诊断通常比较困难。在这样的背景下，深部真菌感染实验室诊断的作用就显得更为重要了真菌的实验室诊断目前一般以常规方法为主，如直接镜检、培养、组织病理检查等。这些常规方法存在不少局限性，如：由于真菌在外环境和体内广泛存在，痰镜检和培养阳性结果可能是污染所致，不能确定为真菌感染。北京协和医院的一个研究小组采用国外的诊断标准，对既往病历进行了重新分析，结果显示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次为隐球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少见。这与国内以念珠菌肺炎为主的报道不同。该研究小组认为，国内以痰或支气管灌洗液真菌培养(多为念珠菌)作为肺部真菌感染的诊断依据的作法值得商榷，因为念珠菌是人类口腔的正常定植菌，痰培养难免出现假阳性。这提示我们，住院患者痰中培养出念珠菌属并不足以确定“念珠菌肺炎”的诊断，这往往导致过度治疗，同时，更需要加强对曲霉菌