临床患者使用无创呼吸机引起腹胀的原因及护理干预

临床患者使用无创呼吸机引起腹胀的原因及护理干预杜莎隆燕(四川省内江市资中县人民医院呼吸内科，四川资中641000）摘要：目的：探讨临床患者使用无创呼吸机并发腹胀的原因及护理干预。方法：2015年10月至2016年6月，我院呼吸内科使用无创呼吸机治疗共86例。随机分为观察组及对照组，每组例43。我科将对照组给予常规的护理，观察组给予提高患者对呼吸机使用的依从性，开放气道，调整IPAP参数等，比较两组，腹胀发生率、患者治疗的依从性、患者舒适度。结果：观察组的腹胀的发生率明显低于对照组，观察组的治疗的依从性明显高于对照组，观察组的患者舒适度明显高于对照组（P0.05)。结论：对使用无创呼吸机的患者进行有效健康宣教；开放气道，减少通气过程中气体的吞入；调整无创呼吸机IPAP参数等，大大降低了使用无创呼吸机引起的腹胀。关键词：无创机械通气；腹胀；原因；护理无创正压通气（NIPPV）是指在无气管插管或气管切开的情况下通过鼻、面罩等无创方式与呼吸机相连，为有自主呼吸存在的患者提供通气支持。与有创机械通气相比，NIPPV具有无创伤性、不适感少、相关并发症低、缩短住院时间以及降低医疗费用等特点，已经成为呼吸支持技术中常用的方法。但无创正压通气治疗中常发生一些并发症，影响治疗的顺利进行，其中腹胀是常发生的一种现象，增加患者痛苦，严重影响治疗效果。本文总结应用无创呼吸机患者发生腹胀的原因分析及护理对策，报告如下。1、对象与方法1.1研究对象自2015年10月至2016年6月，我院呼吸内科对86例COPD患者使用无创呼吸机治疗，其中男51例、女35例；年龄39-78岁，平均年龄65岁；病程5-30年，使用无创呼吸机时间1-13d。根据腹胀诊断标准｛1)，出现不同程度的腹胀34例，经分析原因和针对性处理后，30例患者腹胀明显缓解，4例腹胀无缓解，因病情危重，行气管插管机械通气或转至上级医院继续治疗。1.2无创机械通气腹胀定义及原因分析1.2.1通气过程中张口呼吸患者张口呼吸时，上气道的稳定性下降，而上气道塌陷使阻力上升，更容易引起张口呼吸，形成恶性循环｛7｝；并且通过文献查阅和临床观察，患者每一次呼吸过程中都会误吞一部分气体入胃肠道，当胃肠道的气体增多而不能顺利排出时，就会导致胃肠胀气。另外使用无创机械通气越长发生腹胀的几率越高。1.2.2患者主动配合差患者首次使用无创呼吸机治疗，对呼吸机缺乏正确的认识，部分患者急性发病时病情危重，未接受相关知识宣传，不知道如何配合；呼吸机使用过程由于面罩的限制，患者不能随意进食和限制了语言交流，生活需求无法得到及时满足，从而产生抗拒心理；部分患者对使用呼吸机情绪紧张和烦躁，从而导致人机对抗。正常人静态时食管括约肌压力为2.45-2.94kPa，当面罩内压力﹥2.45kPa时就可打开食管括约肌，发生胃肠胀气｛2｝。在患者配合不佳情况下，护士为达到通气效果，调高吸气压，当患者张口呼吸时，随着呼吸机的吸气压力，部分气体吞入胃内，长时间后导致胃肠胀气、腹部膨隆。1.2.3气道阻力增加、无创机械通气IPAP参数过高无创机械通气可同时设定吸气正压水平（IPAP）和呼气正压水平（EPAP），与有创机械性通气相比，IPAP相当于压力支持（PSV），提供吸气压力支持，增强病人吸气深度和吸入气量，起到吸气辅助作用。IPAP主要影响潮气量大小，EPAP可增加肺容积，增加功能残量。AECOPD合并呼吸衰竭患者主要病理生理为气道阻力升高，呼吸驱动增强，肺动态过度充气，形成内源性呼气末正压，呼吸功耗增加，呼吸肌疲劳等｛4｝。呼吸机本身采用流速触发减少呼吸功｛5｝，气道阻力增加时，需增加IPAP以克服气道阻力，随着IPAP的增高，腹胀的风险随之增加。压力选择不当，会导致潮气量过大和IPAP过高，当面罩内压力大于16cmH2O时（正常人静态下食管括约肌的压力为16-27cmH2O），可打开上食管括约肌，气体在进入呼吸道的同时，也有部分气体进入消化道，发生腹胀。随着压力支持水平的升高，患者腹内压的水平也有升高趋势，与压力支持水平为10-14cmH2O、15-19cmH2O相比较，压力支持水平为20-25cmH2O时，患者腹内压有升高趋势，而且在机械通气早期腹内压升高更明显。1.2.4胃肠道功能紊乱患者因病程长、体质弱，无创呼吸机应用使卧床时间延长、活动少，导致肠蠕动减弱，致使粪便在肠道内停留时间过长，导致便秘，发生腹胀。另外应用抗生素可导致菌群失调，产气杆菌异常繁殖，作用于未被消化的蛋白质、脂肪、糖类，发酵腐败产生大量气体，存积于肠腔发生腹胀.本组11例严重全身感染者，抗生素使用4-5d后发生腹胀。使用无创呼吸机治疗时需采用面罩治疗时，在一定程度上影响患者排痰和饮水，并且COPD患者均存在营养不良及抵抗力降低，易出现感染，而合并感染时，毒素作用引起肠麻痹，机械通气后，随着低氧和二氧化碳潴留的纠正，钾离子进入细胞细胞内，或应排钾利尿药，导致低血钾，低血钾可引起神经肌肉兴奋性降低，导致肠麻痹而出现腹胀。1.2.5低氧血症需要用无创呼吸机治疗的COPD患者均伴有不同程度的缺氧，缺氧可造成胃肠道黏膜缺血、水肿，导致消化能力减弱，产生腹胀｛6｝，严重者可发生消化道应激性溃疡。本组6例长期低氧血症，血气分析血氧分压在8kPa以下，无创呼吸机治疗3-5d后发生腹胀。1.3方法1.3.1对照组医护人员对无创呼吸机使用患者进行常规宣教及护理（包括正确的选择和佩戴面罩，腹部热敷及按摩，肛管排气.1.3.2观察组在对照组的基础上再给予专业和人性化的健康宣教,同时加强医护人员在观察巡视过程中根据患者的病情变化正确调节无创呼吸机的参数。方法:(1)加强医患沟通，耐心听取患者自己的真是的感受；加强科内低年资护士对无创呼吸机使用知识的掌握，并进行专人护理。派送两名护士参加华西医院主办的《无创通气治疗及护理的培训班》，将经验教训带回来一同分享，并且能够随时与上级医院联系获得更全面的护理知识(2)改变患者张口呼吸的习惯，减少通气过程中气体吞入。使用无创通气前，护士向患者和家属详细讲解应用呼吸机的目的及注意事项，治疗初专人护理｛3），以消除患者紧张、恐惧心理，使得患者能够积极配合呼吸机治疗；上机之前教会患者正确的呼吸方法，在呼吸机送气时，做闭嘴吸气的腹式呼吸，告知患者呼吸机是随着患者的呼吸而送气的，而非患者随着呼吸机呼吸，这样可提高人机协调性；无创通气过程中，护理人员要给予患者生活上的关心，告知非语言沟通方法如手势、眼神、写字板等表达自己的感受，尽量在治疗过程中不说话，减少气体吞入｛8-10｝，从而降低了腹胀的发生。（3）开放气道，降低气道阻力，采用仰面抬颌开放气道的方法，这样会使患者的口腔与气道呈一水平线，暴露气道和声门，降低气道阻力，有效的降低腹胀发生。如果治疗时取半卧位、坐位，头颈肩要在同一水平线上，透绿后仰，保持呼吸道通畅。（4）调节呼吸机参数。调节参数时，吸气压从低渐高，使患者有一个适应过程，吸气压末值2.45kPa为宜,SpO2能维持90%情况下尽量避免高氧流量，病情许可时，间歇使用无创呼吸机，对减轻腹胀有较好的效果。本组40例腹胀患者间歇使用无创呼吸机，间歇时间2-4h，并逐步延长到停机，腹胀均有不同程度缓解。2、评价指导和方法2.1腹胀：无创机械通气引起腹胀即在无创通气过程中进入胃肠道和其产生的气体总量超过其吸收与排除的气体总量时，患者有腹胀感。体格检查可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音。2.2治疗依从性：对治疗中的患者进行观察，收集资料并继续分析。（即：患者对相关健康知识的认知，正确的开放气道，调节呼吸机参数）。调查例数共86人次，调查合格率100%2.3患者的舒适度:对两组患者均进行舒适度的调查，分为非常不舒适，不舒适，较舒适，舒适等五个等级进行问卷调查。内容包括:佩戴面罩带来的舒适度，患者体位的舒适度，患者产生腹胀的感受。2.4统计学方法采用IBMspss13.0统计软件对数据进行分析和处理。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验P0.05，表示结果具有统计学意义3、结果3.1两组发生腹胀的比较表1组别例数腹胀发生例数对照组4322观察组4312x2=4.8643,p＜0.053.2表2两组治疗依从性的比较（观察组n=43，对照组n=43）项目观察组对照组x2值p值健康知识的认知34236.2952p＜0.05正确的开放气道40316.5408p＜0.05调节呼吸机参数36265.7796p＜0.053.3表3两组患者舒适度的比较（观察组n=43，对照组n=43）组别非常不舒适不舒适基本舒适舒适非常舒适满意度观察组146221088对照组651216474x2=6.3678,p＜0.054、小结COPD患者应用无创呼吸机通气治疗时，部分患者由于配合不佳、活动少、胃肠蠕动减弱、胃肠道黏膜水肿、感染等原因引起腹胀；也与气道阻力增加、无创机械性通气IPAP参数过高有关；还与长期低氧血症及通气过程中患者张口呼吸等因素有关。对患者加强无创呼吸机相关知识宣教，做好舒适护理，准确调节呼吸机参数，做好腹部按摩、灌肠、胃肠减压等腹胀的对症护理，协助患者适当活动，可减少或避免产生腹胀，促进患者康复。参考文献：｛1｝李水英，廖燕，殷小容等.老年病人机械通气并发腹胀的相关因素分析[J].护士进修杂志，2005,20（7）：568.｛2｝单秀莲.无创通气病人并发症的分析与护理对策[J].护士进修杂志，2005,20（7）：658.｛3｝严莉，张继英.无创双水平正压通气治疗重症哮喘的护理[J].护理与康复，2009,8（1）：34-35.｛4｝中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.｛5｝张波，俞梦孙.无创正压通气技术[J].国外医学呼吸系统分册，2003,23（5）：233-236.｛6｝汤明娟.45例应用BiPAP患者腹胀的原因分析及护理体会[J].健康大视野，2013,21（4）：456-457.｛7｝殷红梅，冯先琼，郑玉霞.BiPAP无创呼吸机辅助通气治疗COPD合并呼吸衰竭的应用及护理进展[J].现代护理，20077,19（13）：1856-1858.｛8｝张秋月.48例急性左心衰竭无创辅助通气失败原因分析[J].现代医学，2011,39（1）：87-88.｛9｝吕君.无创呼吸机治疗COPD的护理要点[J].中国现代药物应用，2011,5（18）：87-88.｛10｝司梅梅.60例Ⅱ型呼衰患者应用BiPAP无创呼吸机的护理体会[J].医学理论与实践，2012,25（11）：1367-1368.