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ACOG妇产科临床处理指南——难产和催产分享|发布时间：2013年12月23日点击数：4833次字体：小大ACOG2011年更新；49号公告，2003年12月（1995年218号公告）难产的特征是缓慢而异常的产程进展，它是美国首次剖宫产的主要指征。目前，在美国每10个产妇中就有1个有剖宫产史（1），很多再次剖宫产是因首次难产而剖宫产手术的，所以美国大约60%的剖宫产是因为难产（2）。随着剖宫产后阴道分娩率的下降，难产是阴道手术产和剖宫产以及两者导致的并发症的主要原因。尽管产程异常相当常见，但难产的诊断、管理和需要干预标准存在很大差异。本文目的是回顾难产的定义、难产相关的危险因素、可阴道分娩的标准以及难产的临床管理路径。背景定义临产是指有足够的宫缩强度、频率和持续时间，伴随宫颈管消退和宫口扩张。目前，潜伏期的定义尚不十分确定，但宫颈扩张3-4cm时进入活跃期是公认的（3）。若按时间划分，活跃期的特征是宫颈扩张速度最快。实际上，活跃期包括两个增长速度，即宫颈扩张和最终的胎先露下降。本文重点讨论产程进入活跃期后活跃期异常的诊断、临床原因以及活跃期或/和第二产程的管理建议。难产即异常分娩，经典的归类方法将其分为产力异常（子宫收缩力或产妇娩出胎儿力）、胎儿异常（胎位、胎儿大小或胎先露）和产道异常（骨盆或软产道）。头盆不称是指骨盆大小与胎头不适应，无法阴道分娩。因很少能明确地诊断难产，人们常使用不确定性术语“产程失败”，它包括宫颈扩张延缓或胎头下降受阻或二者均有。在充分试产之前不应做出难产的诊断。一种更实用的分类方法是将产程异常分为产程比正常慢（产程延长）或产程完全停止（产程停滞）。催产是指自发性宫缩不能促进宫颈扩张或胎儿下降时刺激子宫收缩的方法。当宫缩频率少于10分钟内3次，或宫缩强度低于基线上25mmHg，或二者均有时须考虑催产。应在评估母体骨盆、宫颈、胎儿胎方位和胎头下降程度以及催产的好处后才实施催产。催产的禁忌症与引产相似，包括胎盘或血管前置、脐带先露、前次古典式子宫切口、生殖器疱疹感染活动期、骨盆畸形或宫颈浸润癌。第二产程阻滞近7,000名最低限度干预产妇的回顾性研究表明，在不考虑麻醉影响的情况下，经产妇第二产程平均时间为19分钟，初产妇为54分钟（4）。应用阻滞麻醉使第二产程持续时间平均增加20-30分钟（4，5）。初产妇第二产程超过2小时或麻醉镇痛者超过3小时，要考虑诊断第二产程延长。经产妇第二产程超过1小时或麻醉镇痛者超过2小时，可诊断第二产程延长。第二产程延长需进行产妇、胎儿和产力的临床评估，这些数据有助于明确产程延长并考虑干预。终止分娩的标准当产妇出现产程延长或停滞时，应考虑使用缩宫素。使用缩宫素的目的是激发有效的子宫收缩，促使宫颈扩张和胎儿下降，同时避免子宫过度刺激和胎儿宫内窘迫。有效子宫收缩被定义为每10分钟内至少3次宫缩，且平均强度大于基线上25mmHg。然而，如前所述，合适分娩的子宫活性范围很广，每次宫缩振幅可在25-75mmHg之间，每10分钟视窗内可有总计2-4.5分钟的宫缩，达到95-395蒙得维亚（Montevideo，每10分钟宫缩的最高毫米汞柱值乘以宫缩频次）单位。典型的是，10分钟内不超过5次宫缩伴随宫颈扩张的目标是合适的。常规指南将下列持续图形定义为过度刺激：10分钟内有5次以上宫缩，宫缩持续时间达2分钟或以上，或持续时间正常的宫缩彼此间隔时间不超过1分钟，可伴或不伴有令人不放心的胎心率。“过频收缩”被定义为不伴有相应胎心率异常的子宫过度刺激，以区分子宫过度刺激造成胎心率改变的并发症。一项缩宫素引产的回顾性研究报道，91%的产妇宫缩达到200-244蒙得维亚单位，40%的产妇宫缩至少达300蒙得维亚单位（6）。因此，研究者建议必须具备以下2个条件才能诊断第一产程停滞：1）潜伏期已结束，2）宫缩图形示超过200蒙得维亚单位达2小时，但宫颈无变化。然而，尚无确切证据证明剖宫产率降低或围产结局改善是由于使用了较外部动力监测方法复杂的子宫活性测量方法。最近，诊断活跃期停滞的“2小时规则”受到质疑。在一项542名产妇诊断为活跃期停滞后处理方案的临床试验中，使用缩宫素使子宫收缩模式持续达200蒙得维亚单位以上为目标（7）。持续的子宫收缩模式大于200蒙得维亚单位至少4小时，或缩宫素催产最少6小时宫缩模式仍未达到标准时，才因产程停滞而剖宫产。这种方法产生了很高的阴道分娩率（92%），并且无严重的母婴不良结局。因此，缩宫素催产时，活跃期停滞的最低时限从2小时延长至4小时是可行的。重新评估胎儿可以确定哪些是不能耐受产程的，单独依据时间进行产程干预是没有必要的（8）。同期的临床实践模式可能与第二产程期间的更多变化有关（5）。如果产程有进展，不能仅以第二产程的持续时间来实施手术分娩干预。一旦诊断第二产程阻滞，产科医生会有3种选择：1）继续观察，2）阴道手术分娩，3）剖宫产。在第二产程做出手术分娩或继续观察的决定，应根据母亲和胎儿的临床评估以及当时产科医生的技能与培训情况。难产的危险因素因难产或产程阻滞而进行的剖宫产，可发生在第一产程和第二产程。第一产程或第二产程的难产剖宫产率是相似的，但实施手术的原因有所不同（9，10）。近150,000例分娩的回顾性研究报道，与第二产程阻滞产妇相比，第一产程无进展产妇的年龄明显偏大，更可能有并发症，如围产期死亡、糖尿病、高血压、不孕治疗、胎膜早破、羊水异常等（9）。与第二产程难产的产妇相比，第一产程期间产程无进展者与令人不放心的胎心率图形明显的相关。高危产妇第一产程剖宫产率显著升高反映了看护者的过度关注。多种产程干预和并发症与第一产程进展缓慢相关，包括硬膜外镇痛、绒毛膜羊膜炎、骨盆狭窄和巨大儿（11，12）。已明确第二产程持续较长时间相关的因素，包括硬膜外镇痛、枕后位、第一产程延长、初产妇、产妇身材矮小、胎儿的出生体重和宫口开全时胎先露在高水平（13）。难产与其他不良结局的关系难产可能与母亲和胎儿的严重并发症有关。尤其在胎膜破裂情况下，感染即绒毛膜羊膜炎，是产程延长的结果（14）。在一篇分析500余例产妇的报道中，当产程晚期被诊断为绒毛膜羊膜炎者，平均产程时间延长4.7小时（12）。胎儿的感染与细菌，包括吸入感染性羊水所致的肺炎，也与产程延长相关。但第二产程延长是否与骨盆底损伤相关存在争议（15，16）。在忽略性产程梗阻的病例（更多见于发展中国家），拖延了很久的第二产程后，压迫性坏死最终可能导致膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘和直肠阴道瘘（17，18）。过去认为产程，尤其第二产程是胎儿窒息的风险时期。一项6,000余例产时胎心率监护曲线正常产妇的大型研究报道，产程持续时间本身与胎儿出生5分钟低Apger评分、新生儿抽搐或入住重症监护室无关（8）。团队成员的作用包括护士、助产士或非专业妇女等陪护者产程期间持续的支持对产妇和新生儿有很多好处，没有明显的不良影响（19）。支持者的持续陪伴可能减少药物减痛的使用、手术分娩和产妇的不满情绪（19-21）。临床考虑和建议能预知难产吗？想拥有准确预知哪些产妇或胎儿最后只能手术分娩才获益的能力是令人失望的（13）。通常情况下，产程自发而规律性进展至宫口开全，提示阴道分娩更有可能成功。第一产程或第二产程异常或难产可能与宫颈、子宫、骨盆或胎儿等一个或多个因素异常相关。另外，产妇高龄、初产、产妇焦虑、多胎妊娠及宫内感染已有报道与活跃期延长相关（12，22）。硬膜外镇痛、第一产程延长、初产、巨大儿和宫口开全后胎头位置尚高与第二产程延长相关（13）。研究者对1,862名产妇进行多变量分析，试图确定初产妇第二产程难产的高危因素，发现产妇身材矮小（身高＜150cm）、年龄＞35岁、孕龄＞41周、硬膜外镇痛至宫口开全间隔时间＞6小时、宫口开全时胎头在S2以上、枕后位等因素增加了难产风险（23）。重要的是，多变量预知难产模型的灵敏度仅为57%，特异性为75%，阳性预测值为35%。硬膜外镇痛怎样影响产程进展？在3,157名产妇参与的11个随机对照试验的系统性回顾研究中，发现硬膜外镇痛与第一产程和第二产程持续时间增加、胎头位置异常的发生率、缩宫素使用和阴道手术产相关（11）。然而，研究未显示硬膜外镇痛增加了难产剖宫产率。硬膜外镇痛在延长产程时间40-90分钟（24-27）和使需要缩宫素催产增加将近2倍（27,28）的因果作用的争议较少，这些研究结果得到许多前瞻性研究和荟萃分析的支持（11，25）。大多数前瞻性研究显示，硬膜外镇痛第二产程时间＞2小时风险增加的产妇（24,26），可能会导致阴道手术产率增高。4篇不包括选择性使用产钳的最佳的前瞻性研究报道（24,26-28），显示了接受硬膜外镇痛产妇产钳分娩的一个相结合的相对危险度（RR）是1.9（95%的可信区间[CI]1.4，2.5）一些研究者发现，与小剂量硬膜外镇痛相比，腰硬联合麻醉减少了阴道手术产的风险（29），但这个结果很难解释产钳使用率较高（28-40%）的原因。因为这个研究没有排除选择性产钳病例。在硬膜外镇痛产妇中，高阴道手术产率与会阴三度和四度裂伤率的增加密切相关（30）。宫腔内压力导管对诊断难产有用吗？子宫活性可通过触诊、子宫收缩力外测定仪或宫腔内压力导管测定。当前的证据不支持产程中常规使用宫腔内压力导管监控。在一项包括250名产妇经历产程催产过程中使用宫缩传感器外监护或宫内导管方式监测宫缩的随机对照试验中，两组的产程时间、缩宫素剂量、子宫过度收缩、剖宫产或新生儿结局均无显著差异（31）。然而，使用宫腔内压力导管可能有益于那些因肥胖、或缺乏一对一陪护、或对缩宫素的反应受限等难以评估宫缩的产妇。行走影响产程进展吗？应该鼓励产程自然进展的产妇采取自己感觉最舒适的体位，但研究未显示产时行走会促进或影响产程进展。在1,000余例足月产妇活跃期行走或不行走的随机对照试验中，发现两组间的产程时间、需要缩宫素、采用镇痛、阴道手术产或剖宫产没有差异（32），新生儿结局也相似。因此，行走对产妇或新生儿都没有伤害，研究未发现行走或坐着的硬膜外镇痛会缩短产程时间。在一项包括160名接受硬膜外镇痛初产妇、伴或不伴有行走的随机对照研究中（33），两组从开始实施硬膜外镇痛至宫口开全的时间没有差异。因此，产时行走没有伤害，活动可以使产妇更舒适，更有能力应对分娩（34）。难产管理中骨盆测量有作用吗？一项包括1,000余名产妇的4个试验的系统性回顾发现，经历X线测量骨盆的产妇更有可能接受对改善围产结局毫无重大影响的剖宫产（比值比[OR]，2.17；95%CI1.63,2.88）（35）。虽然剖宫产率增加的原因并不明确，在那些头先露的产妇中，作者推断没有足够的证据支持使用X线测量骨盆。另有研究者耗资应用X线骨盆测量，通过开发胎儿-骨盆指数，作为剖宫产高风险产妇可阴道分娩的预测指标（36）。该试验由通过超声测定胎儿体重与通过X线骨盆测量测定的骨盆大小比较组成。剖宫产高风险产妇的最初研究证明这种试验具有显著的诊断能力(37)。然而,要建立这样地预测难产有效的诊断形式需要进一步的前瞻性研究。临床骨盆测量有助于建立骨盆总体结构特征的类型识别，从而确定难产的风险。研究者综合分析了产后核磁共振（MRI）骨盆测量数据以及胎儿和新生儿的轮廓尺寸，将此作为诊断头盆不称的评估标准（38）。近90%因头盆不称剖宫产分娩的的初产妇，其胎头体积估算超过MRI测量的容积。MRI的前瞻性研究尚未完成并且MRI用于测量骨盆容积仍在研究中。有证据支持持续性陪伴分娩的好处吗？陪伴者（护士、助产士或非专业妇女）产时持续性支持对产妇和新生儿有很多好处。一项对413名初产妇的随机试验，比较一对一护理与常规护理（一个护士监护2或3个产妇），发现对缩宫素催产的需要是减少的（RR，0.83%；95%CI0.67,1.04）（21），但两组间的产程时间、剖宫产分娩、硬膜外镇痛、新生儿入住重症监护室没有差异。一位导乐的持续性支持与一位不细致观察者的比较研究发现，持续性产程支持是与剖宫产（8%对13%）和产钳分娩的减少（8%对21%）相关(20)。包括12,000余名产妇的15项试验的系