临床用药的思维方法

首都医科大学附属北京朝阳医院综合科陈清写在课前的话“药物”包括治疗药物、诊断药物、或者摄入的食物、饮料、烟、酒、毒品，种类和作用繁多。同时，由于药物之间或它们与机体之间的作用，改变了药物原有的理化性质、体内过程和组织对药物的敏感性，从而改变了药物药理效应或毒性效应。因此，临川用药一定要遵循一定的思维方法，切勿用错了药物。一、临床用药的思维程序用药的思维程序：第一步：是否需要用药?第二步：选用何种药?第三步：给药的时机、途径、疗程?第四步：注意药物的相互作用。二、医生在用药方面存在的问题目前医生用药问题从专业角度来分析主要体现：1、证据不足：单凭主观和经验用药，投药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的1/10。2、药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。3、用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。药物治疗是医学治疗的一大重要手段，而当今药物种类繁多，那么临床用药应该遵循什么原则呢？三、临床用药的原则（一）依据循证医学的原则（Evidence-basedMedicine）循证医学EBM指将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。循证医学的实施步骤：（1）提出问题：仔细采集病史,体格检查，提出要解决的问题。（2）搜寻证据：根据需要解决的问题进行文献检索。（3）明辨是非：对文献进行评价，进行严谨的判断。（4）恰当运用：找到最适宜，有力的证据。（5）评估结果：采取最适宜的诊断方法，预后估计，安全有效的治疗方法对病人个体化治疗。（二）依据Loeb法则（1）临床用药要有药理学理论为依据：了解药物的性质、机理、剂量是正确、安全、有效、用药的理论基础。（2）药物治疗有其实践性，许多药物的治疗作用是人们在与疾病作斗争的实践中，不断地总结经验或进行科学实验发现的。如临床上的“老药新用”，就是通过临床观察反复验证得出的。（三）安全与个体化原则（1）用药要注意共性与个性的统一。（2）药物作用于不同的年龄反应不同。（3）不同的病理状态对药物的反应不同肝肾功能等。（4）个体差异对药物的反应不同当地的医疗状况：人员、设施。（5）患者的经济状况与依从性。（四）药物科学配伍的原则（1）要考虑其近期远期疗效和副作用。（2）要考虑病人的病情、经济负担、药源供应、医疗条件等（疗效最佳，副作用最小；经济合算）。（3）联合用药，统筹兼顾注意药物之间的相互作用，相互关系，尽量选用具有协同作用的药物联合应用（五）注意药效－经济学原则四、药物的相互作用药物与药物之间的相互作用，是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应。（一）药代学的相互作用（1）吸收①胃肠道pH值的影响※抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂减少酮唑康、伊曲康唑的溶解进而影响这些药物在小肠的吸收。※多数药物在胃肠道以被动转运方式吸收，遵循跨膜简单扩散规律，非解离型药物易吸收，解离型药物则不易吸收。※多数情况下发生于口服给药时，由于药物相互作用可以妨碍药物吸收或促进药物吸收。※酸性药物在碱性环境、碱性药物在酸性环境，药物的解离程度高，脂溶性较低，扩散通过细胞膜能力差，吸收减少。※反之，酸性药物在酸性环境、碱性药物在碱性环境，药物的解离程度低，脂溶性较高，扩散通过细胞膜增多，吸收增加。②螯合作用③离子交换树脂的影响④吸附作用※白陶土影响林可霉素吸收※活性碳影响对乙酰氨基酚吸收⑤药物间的化学反应※抗酸药可减少阿奇霉素、喹诺酮类、利福平的吸收※硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收⑥胃肠运动的影响胃排空速度可以影响药物到达小肠的时间，因而可以影响药物在小肠吸收的快慢。胃复安等通过加速胃排空，加快对乙酰氨基酚的吸收，阿托品等可以延缓某些药物的吸收。泻药明显加快肠蠕动，可以减少药物吸收。※地高辛、维生素B2只能在十二指肠和小肠某一部分才能吸收※与甲氧氯普胺合用时，因甲氧氯普胺加速肠道蠕动，使药物迅速通过吸收部位，减少吸收而降低疗效。⑦改变肠粘膜转运功能⑧食物对药物吸收和影响※食物减少药物吸收（多数情况）※食物增加药物吸收（如螺内酯）※食物延缓药物吸收，但吸收量不变※食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收（2）分布①竞争蛋白结合部位改变游离型药物的比例，改变药物在某些组织的分布量，从而影响其清楚。※低蛋白血症的影响血浆蛋白水平低于2.5g，可明显影响药物的蛋白结合率，血中游离型药物明显增多，药物毒副作用可明显增加。※药物被置换后结果游离型药物增加，作用增强或毒性增大；代谢和排泄增加，半衰期缩短。常见的药物在蛋白结合部位置换作用被置换药置换药结果甲苯磺丁脲水杨酸盐、保太松、磺胺类低血糖华法令水杨酸盐、氯贝丁酯、水合氯醛出血甲氨蝶呤水杨酸盐、磺胺类粒细胞缺乏症硫贲妥钠磺胺类麻醉延长胆红素磺胺药新生儿核黄疸②改变肝组织血流量※去甲肾上腺素减少肝血流量，从而减少其它药物在肝脏代谢，使血药浓度升高※异丙基肾上腺素增加肝血流量，从而增加其它药物在肝脏的代谢，使血药浓度降低。（3）代谢①首过作用②酶促作用（enzymeinduction)一些药物可以增加肝脏合成药酶，增加另一些药物的代谢（苯巴比妥、水合氯醛、导眠能、眠尔通、苯妥英、扑米酮、卡马西平、保太松、尼可刹米、乙氯维诺、灰黄霉素、利福平、螺内酯等）。酶诱导的结果使受影响药物作用减弱或缩短。③酶抑作用（enzymeinhibition)一些药物可以抑制肝脏合成药酶，或与另一药竞争某一药酶，可使另一药的代谢减少，血药浓度因而增高。如氯霉素、西咪替丁、双硫仑、异烟肼等。（4）排泄①尿液pH值的改变药物尿中药物排泄量酸性尿碱性尿酸性盐↓↑碱性药↑↓②肾小管主动分泌的改变※丙磺舒和青霉素竞争肾小管酸性分泌系统，使青霉素排泄减少，药效持久※速尿和利尿酸均能减少尿酸排泄，使血尿酸升高，引起痛风※阿司匹灵减少甲氨喋呤排泄，加大后者毒性。※双香豆素和保太松均能抑制氯磺丙脲排泄，加强后者降糖作用③肾血流改变（二）药效学的相互作用影响药物对靶位的作用：①干扰摄取过程②抑制灭活酶③阻断受体④通过改变电解质平衡起作用药物在药效学方面的相互作用，作用于同一生理系统或生化代谢系统的药物可能产生相加、增强或对抗作用。⑤氯丙嗪可增强多种中枢神经抑制药的作用⑥速尿、依地尼酸都有耳毒性，与氨基甙类合用，会加快耳聋出现⑦TMP与磺胺合用，使后者抗菌作用增强（三）药物在体外相互作用（1）药物相互作用的表现类型：①作用加强：疗效提高、毒性增大②作用减弱：疗效降低、毒性减轻（2）相互作用的表现方式：①单向相互作用：A→B（↓或↑）②双向的相互作用：A（↓或↑）B（↓或↓）※A（1）＋B（1）2（相加）※A（1）＋B（1）＞2（协同）※A（1）＋B（1）＜1（拮抗）（3）相互作用的结果：※药效增强或减弱※毒副作用增加或减轻※药物理化性质变化※出现始料不及的不良反应示例：例1.红霉素加阿司匹林：各自单独应用毒性不显著，联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等。例2.氯丙嗪与肾上腺素；氯丙嗪具有α-阻滞作用，可改变肾上腺素的升压作用为降压作用。例3.双异丙吡胺加β-阻滞药：这是一个药效增强的例子。※协同示例：例1.青霉素+丙磺舒；TMP+SMZ；例2.吗啡+阿托品；双氢氯噻嗪+各类降压药※拮抗示例：例1.生理性：作用相反：吗啡-尼可刹米(呼吸中枢)例2.药理性：受体阻滞：乙酰胆碱-阿托品例3.生化性：药代动力学影响：肝药酶诱导与抑制；血浆蛋白高结合率例4.化学性：鱼精蛋白(阳电荷)-肝素(阴电荷)（四）配伍禁忌的性质（1）物理性配伍禁忌：指不同的药物混在一起时发生物理性质的变化，如析出、分离、潮解或熔化。（2）化学性配伍禁忌：指不同的药物混在一起时发生化学反应，如产生气体、沉淀、变色和液化，有时甚至发生爆炸、燃烧等。（3）疗效性配伍禁忌：指同时配合应用的药物其药效互相对抗，以致不能发挥预期的药效。（五）药物在体外相互作用药物配伍禁忌（1）静脉滴注药物配伍禁忌表①各种氨基酸营养液中不得加入任何药物②葡萄糖溶液不能加入下列药物：氨茶碱、巴比妥类、维生素B12、红霉素、氢化可的松、卡那霉素、新生霉素、磺胺药、华法令③生理盐水中不能加入两性霉素B④林格氏液中不能加入促皮质素、两性霉素B、间羟胺、去甲肾上腺素、四环素类⑤维生素C和双黄连粉针（化学性配伍禁）（2）高风险药物※抗癫痫药物（苯妥应钠）※心血管系统的药物（普萘洛尔）※口服降糖药（格列本脲）※抗生素和抗病毒药（红霉素）※消化系统用药（西咪替丁）（3）高风险人群※患慢性疾病的老年人※长期用药人群※多脏器功能障碍者※接受多名医生治疗的※特殊体质的人（遗传因素、环境因素、饮食、疾病、年龄等）根据病情变化、治疗需要、药物剂量、用药方法、个体差异等因素，可以将有益作用与不良反应的矛盾转化。在临床药物治疗中，药物配伍应用的情况经常可见，但由于药物间的相互作用较为复杂，难以完全掌握，若盲目配伍应用由于药物间的相互作用，有时会发生降效、增毒、甚至危及生命。那么，在临床用药中常见哪些药物配伍使用，药效是否有害？五、药物相互作用举例1、敌百虫+碱性药（Na2CO3，NaHCO3）（生成敌敌畏）2、氟喹诺酮类（沙星类）+利福平（－）3、阿斯匹林+氨茶碱（－）4、红霉素+林可霉素（－）5、青霉素+氯霉素（甲砜）（一）6、乳酶生、多酶片、酵母片。两者在酸性环境中有活性，在碱性环境下活性明显降低7、维生素C、氯化胺喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强，且不易产生抗药性；在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物合用。药物在疾病的防治中占有相当重要的地位，由于药物具有两重性。一方面它可以防治疾病，另一方面它可以引起严重不良反应。其药物效果是有益还是有害取决于是否合理应用。临床合理用药应以药理学为基础，研究药物在具体情况的用法、用量、联合应用和在特殊人群中的应用。只有这样，才能切实发挥药物的有益作用。