临床科室运行病历的质控

运行病历质量控制要点与经验交流运行病历对医疗质量的重要性医疗质量重要性2.医疗管理永恒的中心1.医院生存和发展的基础运行病历质量直接关系病历的作用及其重要性A.处理医疗纠纷时的原始证据B.医疗活动的客观记录C.评价科室乃至医院医疗质量的依据D.医保医疗付费时的凭据病历书写质控的流程管理建立三级病历质量管理体系第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为组长，负责质量控制全过程。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准及实施方案的订立与组织执行。理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则运行病历质控流程运行病历质控流程职能部门及科室质控跟踪落实情况坚持常态化督查实施持续改进实时纠错及时发现问题认真分析总结强调病历过程管理•病历是集体作业•病历是医、患共同作品运行病历质控•病历符合法律、法规优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟”电子病历质控流程管理针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点是三级查房管理制度的执行。内涵病历质量控制标准成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控201120122013我院病历质量控制的现状专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。运行病历质量控制终末病历质量控制我院病历质量控制的现状自2011年开始，我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、《电子病历基本规范（试行）》等条例，针对终末病历、运行病历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，分别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时监控。从2013年6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。运行病历环节质控实务•制度、标准、规范制订制度、标准、规范制订运行病历环节质控实务•现场督导、网络电子实时监控运行病历环节质控实务•分析、汇总、反馈运行病历环节质控实务•通报、整改、回馈通报、整改、回馈大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真实。1通常采用拼音输入法录入内容，因医务人员对录入内容未仔细审阅，致病历中出现大量同音异形字。2违背电子病历管理“采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置相应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统，“随意”完善病历。4医务人员有意规避系统审核在书写时效内创建空白模块3电子病历运行后病历质控难点分析存现的问题病历质控要点一：客观真实准确医务人员要“写我所做的，做我所写的”。►病历的根本属性和要求客观真实准确病历控制要点一：客观真实准确一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,杜绝“无中生有”。控制要点一：客观真实准确二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历修改方法要规范影响病历真实性的三大硬伤原始记录要有体现1223（1）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。（2）病历缺页、缺资料。（3）随意“完善”病历。案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录永远打不赢的官司处理纠纷投诉时书证存伪电子病历获取便捷的漏洞“随意”完善病历123自掘“陷阱”的悲哀4案例：出现超前病历如：病程记录时间早于入院时间永远打不赢的官司记录资料无法采用电子病历获取信息的便捷随意复制、粘贴的后果123一旦涉讼，啼笑皆非4控制要点二：及时“及时”——无法用“一个”具体的时间来要求，依据《病历书写规范》中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。及时•时限性要求案例：记录不及时控制要点三：完整病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。现病史记录要求逻辑功能记录要求病程记录内容123注意医疗行为印证与病历记录内容吻合4控制要点四：规范文书格式规范表格式病历文件格式统一打印病历格式、字体、字号统一规范控制要点五：重视三级医师查房•重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高。•要规范查房、各司其职，明确各级作用。•实践证明：病历质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。运行病历质量存在的常见问题存在的问题三级查房不可靠，上级把关不严、查房记录无内涵，个别一级看到底各类记录缺签名，或上级医师未及时予以审签有时效性的记录未在规定的时限内予以完善（如入院记录、首程等）病历记录中本应一致的内容，相互之间不吻合。各类知情同意不完备，无沟通记录或记录过简。电子病历运行后病历质控难点分析1、病历质量评价缺乏统一标准2、标准变化、内容繁多，难以掌握3、质量监控重视形式、忽视内涵4、实时监控缺失，环节质量无法保证5、大量模板使用，致“书写规范概念”逐渐模糊6、病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式7、缺临床专业人员参与或参与不多病历质量存在问题的主因原因分析科室质检未能有效地开展工作，环节质量流失。上级医师对轮转、进修、实习医师带教、指导不及时，三级管理不严格对病历书写质量重视不足,重临床轻记录,质量安全意识薄弱。临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠、自律性差。医务人员长期累积的习惯所造成的，短时间内可能难以扭转。。我院病历质控所面临的问题•主抓的基本上是完整性质控•内涵性质控开展不多•质控队伍有待健全，人员配备明显不足•科室质控依从性差、环节质量无法保证•质控人员管理水平有待提高•电子信息、监控系统开发滞后，实时监控缺乏必要支撑运行病历质控持续改进要点明晰各级人员管理功能并责任到人4健全质控相关制度、流程及人员配置1将有安全隐患的环节作为监控的重点2定期举办专题讲座强化质量意识3各级监管组织应坚持常态化质量控制5相关配套措施要落实并严格奖惩机制6简单地说补短板：提高对病历规范知晓率提高病历书写能力提高环节质控效率总结-医疗质控管理要点-写自己要做的1做自己所写的2评估自己已做的4记录自己所做的3纠正自己做错的5医疗质量监控工作任重而道远医疗质控是一项长期而艰巨的工作,光靠几个行政管理人员是无法完成的。医院的科室质量管理专业性强、技术门类复杂，本身就构成了一个技术系统，必须要靠全员参与和长抓不懈。落实监控效果，加强科室运行病历的质量管理,应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。根据不同阶段,所存在的不同缺陷,我们要采取相应的管理措施,做到及时发现和纠正问题。采用重点检查与全面检查相结合的办法,有效促进病历在形成过程中的质量提升,以确保医疗安全。谢谢！