临床肿瘤放射治疗-颅内肿瘤.

临床肿瘤放射治疗第二章颅内肿瘤肿瘤科颅内肿瘤第一节总论•定义：生长在颅内的各种肿瘤。•发病：总发病率（4-9）/10万，占全身恶性肿瘤第11位。2个高峰：①3-12岁（占儿童肿瘤死亡的第二位）②30-40岁。3123040100岁颅内肿瘤第一节总论•主要临床表现：颅内高压、局部定位的症状或体征。◇受限于颅骨结构，可导致严重的后果。颅内不可扩张—压迫周围脑组织/造成脑室内梗阻—颅高压症状。◇肿瘤发生部位不同，而表现出相应的局部症状。颅内肿瘤第一节总论•诊断CT、MR等影像学检查占有重要地位。确诊有赖于病理诊断。•治疗首选手术，术后多需放疗，+/-化疗颅内肿瘤总论一病因•病因尚未完全清楚。遗传、环境、病毒感染、激素失调、电离辐射相关。◇癌基因学说占有一席之地。即各种癌基因异常表达或抑癌基因表达不足所致。颅内肿瘤总论二应用解剖颅内肿瘤总论三病理学•中枢神经系肿瘤包含脑肿瘤和脊髓肿瘤。•脑肿瘤80%，2/3为原发，原发中，胶质瘤最常见，占50%，其次脑膜瘤，占20%，垂体腺瘤占第3位，15%。•脊髓肿瘤20%，4/5为原发。原发中2/3为神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤。颅内肿瘤总论三病理学•病理学分级：采用WHO四级分类法为原则。主要依据核异型性、细胞增生和有丝分裂象、血管内皮细胞增生和血管坏死的有无。•Ⅰ、Ⅱ级低度恶性，Ⅲ、Ⅳ级高度恶性。•具体分级标准，参见P187表。颅内肿瘤总论三病理学•部位：大脑半球最多见。其后依次为蝶鞍区、小脑、脑室内、脑干。•幕上肿瘤、幕下肿瘤。幕下肿瘤包括小脑幕以下的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室内、桥脑小脑角、桥延脑处的肿瘤。成人及1岁以下的婴儿好发幕上，1~12岁幕下。•各肿瘤好发部位：胶质瘤-大脑半球，髓母细胞瘤-小脑蚓部，室管膜瘤-脑室壁，颅咽管瘤-鞍上区。颅内肿瘤总论三病理学生长特点（不同时具有）：1.膨胀性瘤细胞生长活跃，聚集成块，空间受限可铸型生长--脑膜瘤、胶质瘤。2.浸润性浸润能力强，分泌蛋白酶类物质，使周围组织失去抵抗能力，而浸润脑组织，与正常组织无明显界限，交错混杂--胶质瘤。3.弥散或多灶性彼此之间不联系的独立病灶，无时间顺序--多为继发性颅内肿瘤或多发性脑膜瘤。颅内肿瘤总论三病理学扩散途径◇种植性转移脱落细胞随脑脊液扩散到远处，发展成病灶。（髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、颅内生殖细胞瘤）◇颅外转移极少见，原因：脑内没有淋巴管结构，脑瘤组织侵蚀血管能力差，瘤细胞适应能力差，很少能在颅外繁殖。颅内肿瘤总论四临床表现•男性女性，发病形式多样，有以缓慢进行性的神经功能障碍的形式为主，有以突发的抽搐或进行性颅高压症状为主。•颅内肿瘤主要表现为：颅高压症状和局灶性症状。颅内肿瘤总论四临床表现颅内压增高的症状：◇头痛约占50%，且几乎同时伴有其它症状。典型头痛表现：进行性加重的两颞部间歇性头痛，清晨或晚间出现较多。咳嗽或者用力时头痛加重，剧烈时伴有呕吐。◇呕吐可不伴有恶心。◇视乳头水肿（客观体征）（深层皮质下或脑室内病变）脑脊液循环受阻出现脑积水时。体积较大的脑瘤最终可出现。颅内肿瘤总论四临床表现局灶性症状：取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征.◇中央区肿瘤有对侧的中枢性面瘫、单瘫、偏瘫或感觉障碍等。◇额叶肿瘤主要表现为精神症状，如淡漠、记忆力、注意力、理解力和推断力衰退等。◇顶叶肿瘤感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。◇第三脑室肿瘤主要表现为间歇性颅内压增高，与头的位置有关。颅内肿瘤总论四临床表现◇枕叶肿瘤视力和视野的障碍。◇脑干肿瘤幼儿及儿童相当常见，交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹，和对侧的偏瘫。◇小脑肿瘤主要以肢体运动、协调动作障碍为主。小脑半球主要表现为同侧肢体运动障碍、意向震颤和共济失调。小脑中线或蚓部肿瘤主要表现为步态共济失调和颅高压症状。◇鞍区和鞍上区肿瘤内分泌失调、视神经功能障碍表现为主。颅内肿瘤总论五辅助检查•辅助检查手段：CT、MR、脑诱发电位、糖代谢示踪剂18F等。•强化CT优点：特异性高，假阴性少见缺点：不能矢状面及冠状面扫描骨伪影限制了颅后窝、颞叶部分肿瘤的检出。•MR优点：三维方向上成像，无骨伪影，信号变换进行鉴别诊断。缺点：特异性较差。MR是目前检查CNS肿瘤和疗后随访的首选。颅内肿瘤总论五辅助检查•PET诊断颅内肿瘤阳性率较高，疗后复查区分术后损伤、放射性坏死与肿瘤的复发有重要作用。颅内肿瘤总论六诊断•具有颅高压症状、局灶性症状、眼底发现视乳头水肿，应考虑颅内肿瘤的可能。•CT、MR是重要检查手段。•大多数确诊有赖于术后病理诊断。颅内肿瘤总论八治疗原则•主要治疗策略：手术为主，±放疗、±化疗的综合治疗。•参见P189常见原发肿瘤治疗原则表，可见手术及放疗的地位。颅内肿瘤总论八治疗原则手术治疗颅内肿瘤首选治疗方法。良性肿瘤非浸润性生长、边界清，完成切除--治愈。恶性肿瘤浸润性生长，肉眼全切、部分切除--术后辅助放疗。不宜手术切除，行活检或减压术后，直接放疗。颅内肿瘤总论八治疗原则手术目的：明确诊断，取得病理分级。尽量切除肿瘤，去除大块性占位。改善或缓解症状。去颅板减压或脑室分流，为其它治疗做准备残存肿瘤进入增值周期，增加放化疗敏感性颅内肿瘤总论八治疗原则放射治疗主要辅助治疗手段主要用于：①脑胶质瘤术后：除手术完整切除的WHOⅠ、Ⅱ级，均需术后放疗。②重要部位（脑干、运动中枢），手术风险大，放疗是主要手段。③敏感肿瘤治疗，如松果体生殖细胞瘤、脑淋巴瘤，放疗首选。④其它肿瘤的综合治疗。颅内肿瘤总论八治疗原则•颅内肿瘤的放疗多采用高能X线，以尽量减少周围正常组织的受量。--6MV最常见。•放疗步骤：选择合适的体位和头部固定装置。颅内肿瘤总论八治疗原则靶区设计：以术前影像资料为主，参照术中具体所见及术后CT、MRI，外放范围根据病理类型、恶性程度高低而定。颅内肿瘤总论八治疗原则肿瘤边缘是确定放疗照射野大小的主要依据。CT或MRI增强灶多为肿瘤组织，周围水肿区可以是肿瘤组织、受肿瘤侵犯的脑组织、也可以是单纯水肿。国外学者根据部分胶质母细胞瘤细胞尸检结果，建议照射野至少包括部分水肿区。颅内肿瘤总论八治疗原则•低度恶性星形细胞瘤（WHOⅠ、Ⅱ级），靶区一般在强化扫描的瘤体周围外放1-2cm•中度恶性星形细胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ级），靶区外放2-3cm。•高度恶性星形细胞瘤（WHOⅣ级，即胶质母细胞瘤），靶区外放3-4cm。颅内肿瘤总论八治疗原则•分割方式：一般采用常规分割技术，分次剂量1.8~2Gy。•剂量：Ⅰ、Ⅱ级总剂量Dt54~60GyⅢ、Ⅳ级总剂量不低于Dt60Gy颅内肿瘤总论八治疗原则常规放疗技术•局部照射①垂体瘤术后②切除不彻底的颅咽管瘤③胶质瘤术后•全脑放疗①颅内淋巴瘤②脑转移癌③多灶性恶性胶质瘤•全中枢神经系统照射①松果体生殖细胞瘤②恶性室管膜瘤③髓母细胞瘤颅内肿瘤总论八治疗原则放疗技术：全脑放疗一般采用二野对穿照射局部放疗采用三维适形放疗。2野全脑照射1程2野全脑对穿照射（绿红）2程3野适形照射（蓝粉黄）颅内肿瘤总论八治疗原则立体定向放疗定义：采用等中心旋转照射技术，将高能射线在空间三维集束于某一局限性病变靶区，进行单次或分次大剂量照射，使病变发生不可逆转的生物毁损，而周围正常组织因迅速的剂量跌落而得到有效保护，类似于外科手术的效果，被称之为“刀”。颅内肿瘤总论八治疗原则临床应用的主要为γ刀，X刀。适应症：直径5cm的颅内良、恶性肿瘤。3cm时效果更好。肿瘤与重要结构，如视神经、视交叉、脑干等必须有一定安全距离。优点：部分肿瘤疗效类似于手术，但无手术并发症（麻醉意外、术后出血、感染）。应用指征：脑血管畸形、听神经瘤、垂体瘤、三叉神经鞘瘤、术后复发的胶质瘤、脑转移瘤等。也可作为常规照射后的加量手段颅内肿瘤总论八治疗原则化学治疗•血脑屏障的限制•20余年临床应用，显示出一定作用。目前常用药物：①亚硝基脲类药物，如BCNU（卡莫司汀）、CCNU（司莫司汀）等；②鬼臼噻吩苷（VM26）③甲基苄肼（PCB）等。颅内肿瘤总论八治疗原则免疫治疗免疫增强剂及免疫疫苗效果不佳→被放弃白介素-2及干扰素※自然杀伤细胞活力增加→被采用『疗效不肯定』免疫核糖核酸及淋巴细胞激活杀伤细胞，作用被临床证实，开辟了新的道路。基因技术，受到重视，很多基础技术问题，需要进一步探索。