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临床营养基础理论市场部吴宗键二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery内容•什么是营养不良？•如何找出营养不良的人？•如何治疗这些营养不良的人？•疾病状态下机体营养需求有哪些变化？•肠外营养是什么？•医生如何开营养处方？•练习题•病例分析营养不良•概念•分类•营养不良发生率•营养不良后果•营养不良的筛查和评定营养不良的概念摄入的营养成份不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。营养不足营养过剩低蛋白血症型营养不良恶性营养不良（kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损消瘦型营养不良（marasmus)外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类混合型营养不良（MarasmicKwashiorkor)应激饥饿低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良住院病人营养不良发病率普外综合内科呼吸内科骨科老年病科营养不良n=100n=100n=100n=100n=100轻度101113284中度162719520重度1813619合计2746453943BMJ1994病人住院期间营养状况变化病人入院时情况营养状况超重正常轻度中度重度患者数量n=29n=28n=19n=19n=17住院后无变化（n）711000体重减低（n）2011171311平均体重减低（%）5.45.35.39.76.4体重增加（n）26266BMJ1994营养状况评定•营养评定：—判断病人有无营养不良—营养不良的类型和程度—营养支持后临床效果评价的主要指标•营养评定的内容：营养评价和代谢评价•营养评定方法：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉营养评价—人体测量•体重：过度降低或增加可视为营养不良６个月１０％１个月５％理想体重的±20%•体质指数（ＢＭＩ）＝体重／［身高（米）］２•三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量•上臂肌围（AMC）：上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)•生物电阻抗测定营养评价—实验室检查•血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白•细胞免疫功能淋巴细胞总数Ｔ淋巴细胞亚群比例迟发超敏反应•肌力和握力代谢评价的概念—脏器功能检查和分析—判定人体的代谢状况—营养干预后的代谢反应代谢评价内容•重要脏器功能：肝、肾的代谢功能•蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度—氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量—凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量—[24小时尿尿素氮+3g]计算法•葡萄糖代谢：血糖水平•脂肪代谢：脂肪廓清营养不良诊断的参考指标参数正常值范围营养不良轻度中度重度体重（理想%）9080-9060-7960BMI18.5-2317-18.416-16.916TSF9080-9060-8060肌酐指数（理想%）9585-9470-8460白蛋白（g/L）3030-2524.9-2020总淋巴细胞（*109/L）15001200-1500800-1200800氮平衡（g）+1-5--10-10-15-15营养不良普查•营养不良增加并发症是不能接受的•没有普遍被接受的营养不良的普查系统•什么患者可以从营养支持中获益营养普查方法的组成•目前的状况如何？•状况是否稳定？•状况是否进一步恶化？•疾病是否加速营养状况恶化？Screeningtoolsaredesignedtodetectproteinandenergyundernutrition,and/ortopredictwhetherundernutritionislikelytodevelop/worsenunderthepresentandfutureconditionsofthepatient/client.美国和欧洲营养评定指南•ASPEN2002SGA（SubjectiveGlobalAssessment）•ESPEN2002NRS（NutritionalRiskScreening）ESPEN2002营养不良评定•二部分评定：营养状况和疾病严重程度•严重程度分四类：无、轻、中、重•评分=3分有营养不良危险•营养状况用3个参数估计：BMI、近期体重丢失、近期食物摄入营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）分：+分：=总分：年龄大于等于70岁加1分=总分：2002年ESPEN的营养不良筛选评价法总分》3分，需进行营养支持正常人体营养需求概述•营养摄取、转化和消耗是机体完成理化功能和生长发育必须的•营养通过食物和体内组织代谢获得•机体可以通过间断的能量获得满足连续的或提高的需求•机体储存营养物质，在需要的时候释放出来三大营养1.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白质热卡3.脂肪三大营养素主要代谢途径甘油糖异生葡萄糖乙酰辅酶-A三羧酸循环脂肪酸甘油三脂糖原氨基酸酮体核糖二氧化碳+水+ATP糖原分解糖原合成磷酸五糖途径糖水解B-氧化酮体生成脂肪酸合成氨基酸氧化蛋白质•氨基酸含有氨基（NH2）和羧基（COOH）•氨基酸链长2-10碳原子称谓肽•完全氧化后产生4kcal/g的能量•自然界存在300种氨基酸，只有20种AA合成蛋白•按机体的需要程度分为必需AA非必需AA条件AA--Glutamine氨基酸体内流动氨基酸多肽分解合成PN结构功能蛋白肝脏氨基酸库EN糖异生摄取氨基酸蛋白质的功能•结构组成•酶•激素•细胞间通讯•遗传物质•物质转运载体•氧化供能•糖异生主要来源蛋白质每日需求•正常成人0.8g/kg•老人1.0-1.25g/kg•患者2.0-2.5g/kg•必需氨基酸量足•非蛋白能量供给充分合理应用-氮平衡碳水化合物•主要能源-4kcal/g•合成RNA/DNA•糖蛋白•糖脂•葡萄糖最重要最主要能源可以合成其它重要糖糖分类及利用•单糖-葡萄糖、果糖、乳糖双糖-蔗糖多糖-淀粉、膳食纤维•主要利用葡萄糖的组织-大脑•仅利用葡萄糖的组织-肾髓质、红细胞、白细胞•糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解155g/日•糖去处：产热合成糖原供能合成脂肪膳食纤维•特点：很少消化吸收酵解产生短链脂肪酸•功能：调节食物运行维持结肠功能结肠正常菌群的能源调节结肠血流脂肪脂肪酸分类•碳链长度：短、中、长链•双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和•第一个双键的位置：n-3、n-6、n-9脂肪的功能•高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限•糖耗尽时的主要能源•绝缘机体、保护内脏•生物信息传递：前列腺素、白三烯•促进脂溶维生素吸收人适合吃什么油脂19922003必需脂肪酸•组成：a-亚油酸（n-3）亚麻酸（n-6）占进食量2-4%•急性缺乏表现：皮肤鳞皮病血小板减少贫血伤口愈合能力下降•急性缺乏时间：常人1-2月普通患者1-2周出现重症患者立即出现•慢性缺乏：心血管等疾病脂肪体内代谢长链甘油三脂-LCT•肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏•对胰岛素敏感•整合到细胞膜•调节炎症反应和细胞免疫功能中链甘油三脂-MCT•门静脉入肝氧化，很少不被氧化•MCT被肝用做能源不被氧化的形成酮体运到肝外•椰子油、橄榄油中含量高大4-10%•美国没有上市MCT的功能•只供能，8kcal/g•不在脂肪组织中储存•不整合到细胞膜•无免疫抑制正常人体的能量需求•正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）•患者间接能量测定仪能量需求的决定因素•基础代谢率（BMR）•消化吸收的能量需求-进食热效应•运动消耗•过冷、过热能量消耗•生长需求：孕妇和儿童•疾病时增加的能量需求疾病时的基础代谢率患者BMR内科、择期手术110-120%创伤135-150%败血症150-170%含蛋白热卡vs非蛋白热卡合理不合理营养支持的目的促进蛋白合成即便达到氮平衡，蛋白质一样分解热量不足不能达到氮平衡容易补充过多能量非蛋白热卡超过蛋白需求利于蛋白质免受氧化研究表明：按非蛋白热卡提供能量并不比算氮热卡节氮非蛋白热卡计算能量需求三小营养1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种饥饿和疾病状态下代谢特点•能量代谢的结构组成•能量代谢的调节•进食阶段的代谢特点•饥饿阶段的代谢特点•应激状态的代谢特点ExecutiveDirectorEnergyStorageDepotLiverMuscleBrainAdiposeFuelMetabolismTeam能量代谢的结构组成ExecutiveDirectorEnergyStorageDepotliverMuscleBrainAdiposeHormonesCirculatingSubstratesNervoussystem能量代谢的调节激素对营养代谢的调控Endocrinehormonesareblood-bornecompoundsthatcarrymessagesconcerningtheoverallphysiologicalstateofthebodytodifferenttissueinordertointegratemetabolicpathwaysamongthetissues胰岛素胰高血糖素生长素皮质激素胰岛素•胰腺胰岛B细胞•血糖刺激分泌•结合受体后产生酶的磷酸化•血浆半衰期6分钟•代谢作用-调节血糖水平，促进合成代谢糖原脂肪蛋白胰高血糖素•产生于胰岛A细胞•能源储备的动员，调节血糖水平•促进肝糖原的水解和糖异生皮质激素•促进肝和肌肉糖原分解•促进糖异生•促进脂肪分解•促进肌肉分解进食阶段的代谢特点-肝脏糖代谢葡萄糖磷酸化糖原合成葡萄糖水解糖异生胰岛素/胰高血糖素脂代谢脂肪酸合成甘油三脂合成氨基酸氨基酸降解蛋白合成进食阶段的代谢特点-脂肪糖代谢葡萄糖转运己糖途径葡萄糖水解胰岛素/胰高血糖素脂代谢脂肪酸合成甘油三脂合成脂肪降解EnergyStorageDepot进食阶段的代谢特点-肌肉糖代谢葡萄糖转运糖原合成葡萄糖水解，成为主要能源胰岛素/胰高血糖素脂代谢脂肪酸为次要能源氨基酸支链氨基酸摄入蛋白合成进食阶段的代谢特点-大脑糖代谢葡萄糖为唯一能源完全依赖葡萄糖胰岛素/胰高血糖素脂代谢脂肪酸不是重要能源ExecutiveDirector饥饿阶段的代谢特点-肝脏糖代谢糖原水解（2-3h后）糖异生（4-6h后）胰岛素/胰高血糖素脂代谢脂肪酸氧化酮体合成氨基酸氨基酸转化为葡萄糖尿素合成饥饿阶段的代谢特点-脂肪糖代谢葡萄糖转运葡萄糖水解胰岛素/胰高血糖素脂代谢甘油三脂降解脂肪酸释放脂肪酸摄取饥饿饥饿阶段的代谢特点-肌肉糖代谢葡萄糖转运葡萄糖水解（2-3d后）胰岛素/胰高血糖素脂代谢甘油三脂分解（2-3d后）脂肪酸释放脂肪酸摄取饥饿阶段的代谢特点-大脑糖代谢早期葡萄糖为唯一能源完全依赖葡萄糖的供给胰岛素/胰高血糖素脂代谢饥饿的后期依赖酮体氧化（2天后）饥饿应激状态的代谢特点应激对代谢的影响•应激Stress：ForcethattendstodistortabodyAfactorthatinducesbodilyormen