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临床营养学ClinicalNutrition华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系郝丽萍1.什么是临床营养学？2.临床营养学发展史3.临床营养研究重点和学习内容IntroductionDefinitionofClinicalNutrition•传统的临床营养学：研究将营养学应用到临床理论研究与实践的科学。研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。•疾病的形成、发展、治疗和康复是与环境、营养、心理和药物、手术治疗等密切相关的。•现代临床营养学:研究膳食、营养预防疾病发生、发展以及治疗或辅助治疗疾病、促进康复的相关基础理论、基本知识和基本技能的科学HistoryofClinicalNutrition•中华文化博大精深，同样也体现在临床营养学方面•经典著作：《黄帝内经》、《饮膳正要》等《肘后方》东晋葛洪著：动物肝脏治疗维生素A缺乏，海藻治疗碘缺乏所致甲状腺肿•药食同源理论、食物滋补和治疗等等我国“药食同源”•《淮南子·修务训》称：“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”可见神农时代药与食不分，无毒者可就，有毒者当避。---中药与食物是同时起源的。•这一理论认为：许多食物既是食物也是药物，食物和药物一样同样能够防治疾病。在古代原始社会中，人们在寻找食物的过程中发现了各种食物和药物的性味和功效，认识到许多食物可以药用，许多药物也可以食用，两者之间很难严格区分。这就是“药食同源”理论的基础，也是食物疗法的基础。“四气”“五味”古代医学家将中药的“四气”、“五味”理论运用到食物之中，认为每种食物也具有“四气”、“五味”。四性功效适应体质主要蔬菜寒清热降火、解暑除燥，能消除或减轻热症温热性，如容易口渴、怕热、喜欢冷饮或寒性病症者芹菜、大白菜、空心菜凉冬瓜、白萝卜、莴笋温可抵御寒冷、温中补虚，消除或减轻寒症寒凉，如怕冷、手脚冰凉、喜热饮的人或热性病症者生姜、韭菜、蒜、香菜、葱热辣椒平开胃健脾，强壮补虚，容易消化各种体质都能食用黄花菜、银耳、胡萝卜介于寒凉或温热性质的食品之间，就称为平性；与身体相宜的食之有益，与身体有害的应该禁忌；温热食品可以治疗阴症和寒症；寒凉食品可以治疗阳症和热证；寒热相宜，阴阳平衡，有利于恢复身体健康。五味功效对应器官五行禁忌主要蔬菜苦降火除烦，清热解毒心火胃病者宜少食不消化苦瓜、芥兰甘健脾生肌，补虚强壮脾土糖尿病患少食或不食玉米、甘红薯辛补气活血、能促进新陈代谢肺金多食伤津液火气大姜、葱、辣椒酸生津养阴，收敛，如胃酸不足、皮肤干燥肝木多食易伤筋骨豆类、种子类咸通便补肾肾水多食会造成血压升高海带、紫菜淡利尿、治水肿无湿性症状者慎用冬瓜、薏仁《黄帝内经》中“肝病禁辛、心病禁咸、脾胃禁酸、肺禁苦、肾禁甘”肝病禁辛：金克木药膳食疗学：长期生活实践，哪些食物有益，可以进食；哪些有害，不宜进食。通过讲究饮食，使某些疾病得到医治而逐渐形成HistoryofClinicalNutrition•临床营养发展史与临床医学发展完全同步•Pre-1900（Pre-Twentiethcentury）：•Hippocrates(400BC)recognizedimportantinterrelationshipbetweendietandillness,prescribingahealthydiettopreventillness,andanutritiousdiettoaidrecoveryfromillness“Letfoodbeyourmedicine”•2000多年以前，埃及医生：病人营养缺乏，以营养物(牛肉提取物、酒类、牛奶、大麦和小麦、肉汤等)灌肠法来提供营养。•From4thcenturyAD,traditionaltreatmentoffever:bleeding,starvingandpurging泻药;Graves,Irishman,in1849,gavepatientsfood&drink,mortalityratefell•肠内营养：经鼻胃管把营养物灌至胃或十二指肠，缺乏理想营养制剂，疗效不佳Capivacceus(1598):firstrecordedexampleofartificialenteralnutrition.TubewithanimalbladderfixedtoupperendtodelivernutritiousliquidsintohumanesophagusAquaPendante(1617):silvernaso-esophagealtubeforfeedingpatientssufferingfromtetanus破伤风Helmont(later)methodofmakinglongenteralcathetersofleatherHunter(1773):nasogastrictubeconsistedofaneel-skindrawnoveraflexiblewhaleboneprobetoaiditsinsertion.Enteralfeedconsistedofeggsbeatenupwithalittlewater,sugarandmilkorwine,withaddedmedicinesasrequiredHistoryofClinicalNutrition•Pre-1900（Pre-Twentiethcentury）：•肠外营养：•ChristopherWren(1656):Firstreportofparenteralnutrition.injectedasolutionofnutrientsusingagoosequill（鹅毛笔）attachedtoapig’sbladder,injectedwineandale麦芽酒intobloodofalivingdogbyavein.MorefamousasarchitectofStPaul’sCathredalinLondon•Courten(1678):firstintravenousinjectionofoliveoilinadog.Resultswereunfortunatelydismalwithtechnologyoftime.Unmodifiedfatcouldnotbegivenintravenously•Bernard(1848):recognizedimportanceofprovidingintravenouscarbohydrate.Intravenoussucrosewasexcretedpromptlyinurine,whereasglucosewasnot.Becauseglucosedisappearedfromblood,heconcludedthatithadbeenmetabolized.•Twentiethcentury：无菌术(1890)、输液和输血技术(1901)，临床营养向前跨入一大步•Friedrich(1904):Firsttouseconceptoftotalparenteralnutrition,infusingpeptones(消化蛋白质),withfat,glucoseandsalt.•HenriquesandAnderson(1913):infusedahydrolysateofbeefprotein,glucoseandelectrolytesintoagoatandachievedapositivenitrogenbalance•Wretlind:Karolinska诺贝尔奖获得者，世界静脉全营养之父Firstcommerciallyavailableaminoacidsolution,Aminosol(1940s)Developlipidemulsion,Intralipid（大豆油和蛋黄磷脂制成脂肪乳剂）,whichisstillinusetothisday.(beganin1954,over8ys,availablein1962)HistoryofClinicalNutritionHistoryofClinicalNutrition•无菌术(1890)、输液和输血技术(1901)相继成功，使临床营养同时也向前跨入一大步。静脉输注葡萄糖或(和)电解质溶液以及输血(包括以后的输注白蛋白等血制品)等成为对危重病人进行营养治疗的最主要的措施。•但这种做法实际上并不能算是真正意义上的营养治疗，明显局限性和不合理性：产生不良反应，疗效不理想。①提供机体营养物质不全；②血制品作为体内蛋白质合成的原料不可能为体内提供其他蛋白质的合成所有的氨基酸；③血制品有可能导致过敏反应及某些疾病的传播等。HistoryofClinicalNutrition•Twentiethcentury：中期•Moore教授为代表外科专家，阐明外科病人应激状态下代谢变化，营养治疗奠定理论基础。《外科患者的代谢支持》•法国医生Aubaniac完成中心静脉置管技术，为静脉营养解决输入途径。•制药工业，生产出可供静脉输注的水解蛋白溶液(1939)、结晶氨基酸(1940)。Wretlind发明大豆油脂肪乳剂Intralipid(1962)静脉用能量物质。•至此，发展近代临床营养时机已成熟•Dudrick(1968):firstdescribedsuccessfultotalparenteralnutrition全肠外营养for5monthsinapatientwithCrohn’sdisease。创立经典肠外营养•次年，Randall受宇航员饮食启发，将要素膳（化学组成明确）用于病人。发展近代肠内营养•Twentiethcentury---后期：肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)迅速发展HistoryofClinicalNutrition70年代:验证阶段,制剂发展阶段大量临床资料证实。重症病人:短肠综合征、烧伤、消化道瘘和严重感染的病人，EN或PN改善营养状况，救治成功率显著提高。新营养制剂研制成功，临床应用更安全和有效对临床营养认识：改善病人营养状况，通过给予高能量，使病人快速恢复。“静脉高营养”80－90年代：临床营养广泛应用阶段起初在普外科应用，后来应用到内科、妇产科和神经科等几乎所有临床学科的重症病人，都取得了良好疗效对机体代谢认识:不同代谢状态，对外源性代谢底物利用率有显著差异。过多能量底物：增加代谢负担，代谢紊乱，水电解质和酸碱失衡，肝、肺、肾等器官和免疫功能损害.临床营养以“代谢支持”为目的，即营养供给量以不增加机体代谢负担为前提HistoryofClinicalnutrition80年代后期：PN新认识肠功能新认识：肠道是人体最大的免疫器官，人体的第三种屏障；肠内营养维护肠黏膜的生长和增殖。肠道营养不良，肠道免疫功能减弱发生细菌相互移位。充分认识肠内营养优越性：“当肠道有功能且能安全应用时，应用它”“营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用”临床营养支持角色转变：从营养支持到营养治疗临床营养3类:•补充性：原有营养不良、丢失量过大的患者•维护性：病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(5天以上)•治疗性：通过药理性营养起治疗性作用1961.4上海医科大学附属中山医院吴肇光全胃切除，上腔静脉插管输注高渗葡萄糖和水解蛋白等营养物质，结合手术引流和抗生素等治疗，38日后瘘口自行闭合。国内首例肠外营养治疗成功北京协和医院对多种特殊营养物质(如谷氨酰胺、生长激素等)作了很深入的研究南京军区总医院消化道瘘的营养治疗天津烧伤研究所对烧伤病人的代谢及其营养治疗作了许多研究我国的发展近况•1959年Moore《外科患者的代谢支持》静脉营养理念，次年国内已有数家医院在试用，从应用来说已有50年•国内起步始于上世纪60～70年代，在曾宪九、黎介寿、吴肇光等前辈们的带领下着手基础及临床研究•上海第二医科大学附属瑞金医院和新华医院、复旦大学附属华山医院(原上海医科大学华山医院)