临床营养策略的变迁-翁钦永

欢迎参加临床营养治疗学习班的学员和授课老师们的莅临您们辛苦了!我们将和各位同道们致力于提高临床营养治疗的水平临床营养治疗的变迁福建、协和医院重症医学科翁钦永营养不良定义“营养不良是一个广义概念，可用于描述任何形式的营养失调，从发达国家营养过剩而导致的疾病，到可以在医院患者或饥荒地区发现的营养不足的极端现象。这个概念还可用于描述：由于一种或多种微营养素或矿物质的缺乏，而导致营养摄入不平衡的状况。”营养不良综合症肌肉衰减症宏营养素缺乏微营养素缺乏营养不良综合症营养不足慢性饥饿，无炎症慢性疾病，有炎症急性疾病／损伤，有炎症营养不良过度肥胖过度肥胖BMI≥30代谢综合症贫困所导致的营养不良是人权问题疾病所导致的营养不良同样是人权问题住院病人的主要营养问题•住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白质热量营养不良•经临床确认的PEM发病率一般为40%~60%，在外科，ICU和老年病患者中，营养不良的发病率更高。•PEM可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高，住院时间延长，住院费用增加等。营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权政府和卫生职能部门•建立营养风险评估和监测的标准程序•营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受•建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序•营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准ClinicalNutrition2004,23:135-137从营养支持(nutritionsupport)到营养治疗(nutritiontherapy)营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMADec172008:2798-2799FromCareToCureE.S.P.E.NGuideline,2008(欧洲肠内与肠外营养学会)NuritionsupporttherapyA.S.P.E.NGuideline,2009（美国肠内与肠外营养学会)从营养支持到营养治疗1990前1990后营养支持：维持氮平衡保存瘦肉体营养治疗：维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复医学的重要成就•营养治疗•抗生素•输血技术•重症医学•麻醉医学•免疫调控•体外循环fromSabistonTextbookofSurgery营养治疗在治疗措施中的地位•在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良……），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予•及时补充优于事后纠正------------黎介寿营养治疗的新理念•营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.亡羊补牢营养不良临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段•满足机体营养需求；•改善营养状态，提高对治疗的耐受性；•促进伤口愈合；•增强免疫力，减少并发症；•降低死亡率，缩短病程。临床营养治疗的方法•定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素•分类：根据途径不同分为肠内营养肠外营养•定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能CSPEN指南，2008肠外营养（ParenteralNutrition）肠外营养的不同阶段的认识：•名称的改变代表理念的变化:静脉高营养(70年代)全胃肠外营养TPN(80-90年代)胃肠外营养PN(2000年之后)•临床营养观念的改变:人工胃肠营养支持营养治疗肠外营养的适应证•胃肠道功能衰竭•胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%肠外营养并发症•肝胆系统并发症•脂肪肝能量摄入过多•胆汁淤积肠激素分泌抑制肠外营养并发症•代谢并发症•糖代谢紊乱高血糖高渗透压低血糖•氨基酸代谢紊乱高血氨和氮质血症•脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏•电解质及微量元素，锌缺乏•酸碱平衡紊乱肠外营养并发症•消化道并发症禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位•代谢性骨病TPN中的钙和磷有限肠外营养的危险•对人类营养的需求知之甚少•现代科技尚不能把营养都制成可供静脉用的制剂肠内营养治疗是疾病治疗的基础•全面、均衡，符合生理；•维护胃肠道功能；•保护肝脏功能；•提高机体免疫力；•降低高分解代谢；•经济又安全。肠内营养（EnteralNutrition）•分类组分用途途径•整蛋白型•短肽型•氨基酸型•部分经口营养补充(ONS)•全量供给•口服•管饲•通用型•疾病导向型CSPEN指南，2008临床营养的现状肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：12营养治疗的新观念无需急着达到目标量!患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养•应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)•应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级)成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期肠内与肠外营养的关系•PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。•既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（E级，ASPEN）•如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN）•如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN（E级，ASPEN）。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害（C级，ASPEN）肠内营养的时机•强调早期肠内营养早期肠内营养是指24到48小时内开始肠内营养希望在接下来的48-72小时到达设定的目标营养值Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d早期EN的目的•不是为了纠正负氮平衡，改善营养状况•而是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位（尽可能在48h内开始EN),先喂菌，后喂人”保护肠粘膜屏障36肠道黏膜上皮细胞的营养来源肠道内的营养底物70%血液30%二、肠内营养的量•肠内营养量的多少：有与无是质的区别；量的多少是量的区别。•注意对肠内环境的维护。消化道的功能*•消化吸收功能消化：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收并转运到肝脏而被利用。•屏障功能：防止细菌、内毒素移位•动力功能：传送食物及其消化的残渣•内分泌功能机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠道菌群sIgA肠的屏障功能*喂养途径的选择是肠内营养的关键肠内喂养途径•DobbhoffNGTube•EntriflexNGTube•Pedi-TubePediatricNG•KangarooNon-WeightedNGTube•EndoTubeNJTube•DobbhoffNJ/GDTube(见右图)•EntriStar单通道P.E.G.套件(见左图)•KangarooEntriStar空肠喂伺管-经P.E.G.插入(见右图)1.鼻胃管(鼻到胃):2.鼻空肠(NJ)饲管(从鼻腔经过屈氏韧带到空肠)3.P.E.G.和P.E.G./J喂饲管(经皮内窥镜胃造瘘术)4.贴身胃造瘘系统及替代装置(二级替代管)•EntriStarSkinLevelGastrostomyTube(见左图)•KangarooGastrostomyFeedingTube(见右图)临床肠内营养管路的种类肠内管饲营养鼻肠管鼻空肠管胃造口空肠造口经皮放射显影插入鼻十二指肠管鼻胃管经皮内窥镜下胃造口手术中置入手术中置入经皮内窥镜置入放射显影插入胃减压空肠营养管Tubeguideline,crest.2004经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)就是这么容易选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间2.肺吸入的风险程度鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养肠内营养途径的选择*总结营养治疗可改善患者的临床结局，节约医疗成本，控制医保费用合理使用和规范化管理是实施营养治疗的关键谢谢