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1第一章造血与血细胞分化发育.....................................................................................1一、造血器官与造血微环境.........................................................................................1二、造血微环境：包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子...................................................................................................................1三、造血调节因子及其作用.........................................................................................1四、血细胞发育成熟中的形态演变规律.......................................................................1第二章骨髓细胞学检查的临床意义.............................................................................2第一章造血与血细胞分化发育一、造血器官与造血微环境造血时期造血器官造血时间胚胎期中胚叶（血岛）胚胎期2周-9周肝脏胚胎期6周-5月骨髓3M长骨骨髓开始造血，8M已经高度发育出生后红骨髓出生至4岁，5岁后开始出现黄骨髓黄骨髓占50%，仍然保持造血潜能，可转变为红骨髓淋巴器官B淋巴细胞在骨髓发育，T淋巴在胸腺、脾、淋巴结髓外造血胸腺、肾上腺、腹腔脂肪、胃肠道出生2M，肝、脾、淋巴结等不再造血，骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血等恢复造血能力二、造血微环境：包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子三、造血调节因子及其作用正向调控因子干细胞因子（SCF）；Flt3配体（Flt3,FL）、集落刺激因子（CSF）包括粒-单细胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒细胞集落刺激因子（CSF-G）、单核细胞集落刺激因子（CSF-N）、巨核细胞集落刺激因子（CSF-Meg）、多系集落刺激因子（CSF-Multi）即白细胞介素3（IL-3）；白细胞介素（IL）；促红细胞生成素（EPO）；血小板生成素（TPO）；胰岛素样生长因子1和2（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）负向调控因子转化生长因子-β（TGF-β）；肿瘤坏死因子-α、β(TNF-α、β)；白血病抑制因子(LIF)；干扰素-α、β、γ(IFN--α、β、γ)；趋化因子(CK)四、血细胞发育成熟中的形态演变规律项目原始→幼稚→成熟备注细胞大小大→小原粒比早幼粒小，巨核小→大核质比例大→小核大小大→小成熟红核消失核形态圆→凹大→分叶核染色质细致→粗糙疏松致密核染色淡紫色→深紫色2核膜不明显→明显核仁有→无胞质量少→多小淋巴细胞较少胞质染色蓝→红天蓝→浅蓝胞质颗粒无→少→多粒细胞分三种，小淋巴无颗粒第二章骨髓细胞学检查的临床意义一、骨髓检查的主要临床应用1、诊断造血系统疾病：骨髓象检验对各种类型白血病、再障、巨幼贫、恶组、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值也用来评价疗效或判断预后2、协助诊断某些疾病：恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增值异常综合症、骨髓增生性疾病缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进、和原发性血小板减少性紫癜3、提高某些疾病的诊断率：疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率二、检查的适应症与禁忌症1、适应症：1)外周血细胞成分及形态异常2)不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大3)骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加4)化疗后的疗效观察5)其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查2、禁忌症：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重三、骨髓象检查的注意事项：确认细胞不能单凭一两个特点下结论，应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断；介于两个阶段之间的细胞，不论其来源如何，应统一按成熟方向的下一阶段计算；在特殊情况下，光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别，可采用大数归类法。四、骨髓有核细胞增生程度五级估计标准增生程度成熟红：有核细胞有核细胞均数/HP常见病例增生极度活跃1:1＞100各种白血病明显活跃10:150-10各种白血病、增生性贫血3活跃20:120-50正常骨髓象、某些贫血减低50:15-10造血功能低下极度减低200:1＜5再障五、骨髓象的分析与报告：骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变六、诊断意见种类1)肯定性诊断：各种白血病、巨幼贫、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等2)支持性诊断：缺铁性贫血、再障、溶血性贫血3)可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床做相应的检查，4)排除性诊断：如临床上怀疑原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成5)熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性6)形态学描写：骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议七、正常血细胞形态染色系统阶段大小核形染色质核仁胞质颗粒粒系原粒10-20较大圆或类圆，居中或略偏位细颗粒排列均匀，平坦如薄沙无浓集2-5个，较小清楚，淡蓝色量少，蓝色或深蓝色，绕于核周无颗粒或少许小颗粒早幼12-25大、圆或椭圆或一侧微凹，常偏一侧较原粒粗糙常清晰可见较多，蓝或深蓝；中央近近核处有高尔基体发育的透亮区，淡蓝色或无色称为初浆紫红色非特异性天青胺蓝颗粒中幼10-20椭圆或一侧扁平聚集成索快状无量多特异性中性、嗜酸、嗜碱颗粒晚幼10-16明显凹陷，≤假设直径的一半粗糙，排列更紧密，呈小块量多，特异性染色特异性中性、嗜酸、嗜碱颗粒杆状10-15＞假设直径一半，最窄＞1/3最宽粗糙，呈块状量多，特异性染色特异性中性、嗜酸、嗜碱颗粒红系原红15-25圆形居中或稍偏于一旁呈颗粒状比原粒粗而密1-3个瘤状突起，量少看，油画蓝，不透明，核周淡染区可有蓝色颗粒早幼15-18圆或椭圆，占2/3细胞浓集成粗密的小块模糊或消失瘤状突起，量多，不透明蓝或深蓝色，核周淡染区无颗粒4红系中幼8-15圆或椭圆，占1/2细胞凝聚成索条状或块状，副染色质明显且较透亮如打碎墨砚感消失血红蛋白形成，嗜多色性无颗粒晚幼7-10圆居中或偏位，＜1/2细胞聚集成数个大块或浓缩成紫黑色团块状，副染色质可见或消失较多，浅灰或浅红色无颗粒单核原单14-25较大、圆、类圆纤细，呈疏松网状多数1个大而清楚较丰富，灰蓝色，不透明，毛玻璃样，空泡无或有少许幼单15-25圆或不规则形，扭曲折叠较原单粗糙疏松消失增多，灰蓝色、不透明，空泡细小紫红色嗜天青颗粒淋系原淋10-18大，中央或稍片一侧细致，颗粒状比原粒稍粗1-2个极少，淡蓝色透明，核周界明显无颗粒幼淋10-16椭圆或圆较细致模糊不清或消失较少，淡蓝色紫红色颗粒浆系原浆15-25圆形，占2/3细胞粗颗粒网状2-5个量多，深蓝色，不透明，核周较淡染，空泡无颗粒幼浆12-16圆或椭圆，占1/2细胞较原浆粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色模糊或无丰富，深蓝色不透明，近核处，有淡染区，空泡偶有少许紫红色颗粒巨核原巨15-301-2个较大、圆，不规则粗大网状，排列紧密2-3个常不清晰，淡蓝色较少，蓝色或深蓝色，周边深浓，指状突起无颗粒幼巨30-50不规则粗颗粒状或小块状排列紧密无较丰富，深蓝色或蓝色，近核处淡蓝色或浅粉红色淡紫红色颗粒八、正常骨髓象（1）骨髓增生程度：增生活跃（2）粒红比值：2-4:1（3）粒细胞系统：占40%-60%（原粒＜2%，早幼粒＜5%，中性中幼粒约8%，中性晚幼粒约10%，中性杆状约20%，中性分页约12%，嗜酸＜5%，嗜碱＜1%）（4）红细胞系统：占15%-20%（以中、晚幼为主各占10%，原始红＜1%，早幼红＜5%）（5）淋巴系统：占20-25%（均为淋巴、原淋罕见，幼淋偶见）（6）单核系统：＜4%（均为单核，原单罕见，幼单偶见）（7）浆细胞系统：＜2%（均为浆细胞、原浆罕见、幼浆偶见）（8）巨核系统：原巨核0-5%，幼巨0-10%，颗粒巨10-50%，产血小板20-70%，裸核巨0-30%（9）其他细胞：如组织细胞、成骨、吞噬细胞偶见、分裂象细胞少见。不见寄生虫和异常细胞（10）细胞形态：红细胞、血小板以及各种有核细胞形态正常九、骨髓特有细胞：幼稚粒、有核红、巨核、浆细胞、成骨、破骨、脂肪、肥大、5组织吞噬十、骨髓象的改变引起的疾病增生情况疾病极度活跃AML、CML、淋巴瘤白血病明显活跃IDA、Mga、溶血性贫血、失血性贫血、ITP、MDS、CLL、慢性中性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、ET、类白血病反应、化疗后恢复期活跃正常骨髓象、IM、不典型AA、MM、骨髓部分稀释、骨髓造血功能较差的贫血减低AA、PNH、骨髓增生低下、低增生性白血病、骨髓部分稀释、化疗后极度减低AA、骨髓稀释、化疗后粒红比情况疾病增加粒细胞白血病、类白血病、纯红细胞性再障正常正常骨髓、MM、AA、IM、ITP、ET、IMF下降粒细胞缺乏症、IDA、Mga、SA、溶血性贫血、IMF粒细胞系统改变疾病增多原粒为主AML、CML急变期、M5早幼粒为主M3、粒细胞缺乏症恢复期、早幼粒细胞白血病中性中幼粒为主M2b、CML、粒细胞缺乏型白血病中性晚杆为主CML、嗜酸性粒细胞白血病、药物中毒、严重烧伤、急失血、手术嗜酸性粒细胞过敏、寄生虫、嗜酸性粒细胞白血病、CML、恶性淋巴瘤减少粒细胞缺乏症、AA、急性造血停滞红细胞系统改变疾病增多原红、早幼红急性红血病、M6中幼红、晚幼红溶血性贫血、IDA、Mga、急性失血性贫血、ITP、真性红细胞增多症、铅中毒、红白血病巨幼红或巨幼样红Mga、M6、急性红血病、MDS、白血病化疗后、SA铁粒幼红细胞SA、MDS减少纯红细胞增多症、M0、CML、化疗后巨核细胞系统疾病增多真性红细胞增多症、CML、ITP、IMF、M7、全髓白血病、ET、Evans综合征、脾亢、急性大出血、急性血管内溶血减少AA、急性白血病、慢性粒细胞白血病、化疗后单核细胞系统疾病原始及幼单增多为主M5、CML、急单变、M4单核细胞增多为主慢性单核细胞白血病、慢性粒单、单核细胞型类白血病反应、感染6淋巴细胞系统疾病原始及幼淋增多为主ALL、CML、急淋变、淋巴瘤白血病、CLL急性变淋巴细胞增多为主CLL、淋巴瘤白血病、AA、淋巴细胞类白血病反应、IM、传淋、病毒感染、巨球蛋白血症、淀粉样变其他细胞数量改变疾病浆细胞增多MM、浆细胞白血病、AA、过敏性疾病、结缔组织病、恶性淋巴瘤、M5肝硬化、巨球蛋白血症、寄生虫、粒细胞缺乏、慢性细菌性感染组织细胞增多MH、感染性疾病、恶性贫血、真性红细胞增多症、MM、ITP第四章细胞化学染色一、过氧化物酶染色（POX）1、原理：分解过氧化物，释放初生态氧，无色联苯胺氧化成蓝色，棕黑色化合物2、正常细胞染色反映：（1）粒细胞系统：最强阳性：嗜酸强阳性：中性分叶阳性：早幼粒到成熟中性粒阴性：原粒、嗜碱（2）单核细胞系统弱阳性：幼单和单核阴性：原单其他：阴性：淋、巨、PLT、幼红、浆和组织细胞阳性：吞噬细胞3、临床意义（1）鉴别：AML：白血病性原粒阳性；ALL：原淋和幼淋