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二、各章重点（按照课件顺序）（二）发热：当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。1热型及其临床意义（选择或者名解，要注意写“此种热常见于……”）（1）稽留热：指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎和伤寒高热期。（2）弛张型：指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，且都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症。（3）间歇热型：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎（4）波状型：指体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。（5）回归热：指体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热，周期热，霍奇金病。（6）不规则热：指发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热。2呼吸困难病因分析（只记病因即可）。“三凹征”必考，肺性呼吸困难临床分类（类型、特点和病因）（1）病因肺源性//心源性//中毒性//神经精神性//血液性（2）三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征，常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。（3）肺性呼吸困难临床分类类型时像特点病因吸气性吸气吸气时间延长//呈三凹征上气道梗阻呼气性呼气呼气时间延长//哮鸣音下呼吸道阻塞//肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气呼吸音异常//病理性呼吸音换气功能障碍吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现“三凹征”，常伴有干咳及高调气性喉鸣，常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，常见于哮喘。混合性呼吸困难的特点是呼吸气都困难，呼吸频率加快变浅，听诊肺常有呼吸音异常，可有病理性呼吸音，常见于广泛肺实变和肺间质病变以及阻塞性肺气肿。3心源性呼吸困难——左心衰的三大特点，粉红色泡沫痰——急性左心衰，酸中毒性大呼吸的常见两个疾病。（1）左心衰竭呼吸困难特点△活动时出现或加重，休息时减轻或缓解△仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓、膈肌位置↓）→强迫体位△夜间阵发性呼吸困难：睡时迷走兴奋性增高，冠脉收缩，心率减慢，心肌收缩力降低；卧位，膈肌上移，肺活量减少；卧位，静脉回流量增多，肺淤血加重。（2）粉红色泡沫痰——急性左心衰（3）酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）：常见于慢性肾功能衰竭（尿毒症）&糖尿病酮症酸中毒4思考题△夜间阵发性呼吸困难：由急性左心衰引起。机制①迷走神经兴奋→冠状动脉收缩→心肌供血下降→心功能下降②回心血量上升→肺淤血加重5咳嗽的音色等（选择题，老师尤其提到“金属音”），铁锈色痰——肺炎球菌大叶性肺炎，粉红色乳状痰和红砖色痰（这两个老师没提，顺带看看吧）（1）音色：指咳嗽时声音的色彩和特性①嘶哑：声带炎症或肿瘤等②犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压③金属音调样：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌④微弱：极度衰竭或声带麻痹（2）性质：铁锈色痰（肺炎球菌、大叶性肺炎）、粉红色乳状痰（金葡菌）、灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）6咯血与呕血的鉴别表（全背，尤其病因）咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰7咯血量估计（按照书上的）△小量咯血：每日咯血量在50ml以内△中量咯血：每日咯血量在50-500ml△大量咯血：＞500ml为大咯血，常见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿8思考题△咯血的问诊要点咯出的还是呕出的//咯血量//血的颜色//咳痰、痰量及其性状与嗅味//伴随症状9肺下界，肺叶左二右三锁骨中线处达第6肋间隙，腋中线处达第8肋间隙，肩胛线处位于第10肋骨水平。10乳房老师说不大会考，考也只是一个选择题乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间（三）肺部检查1潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸（1）潮式呼吸：陈施式呼吸特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.节奏浅慢→深快→浅慢→停原因：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒（2）间停呼吸：Biots呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前（3）叹息样呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性2语颤的病理变化（表歌要背）语颤增强：①肺实变如大叶肺炎②肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿③压迫性语颤减弱：①肺泡内含气量过多②支气管阻塞③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿。3各叩诊音常见于什么病浊音：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等实音：浊音的极端表现，胸腔积液鼓音：靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿&气胸过清音：近似叩空盒子的声响，见于肺气肿4肺下界移动度正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm移动度正常：胸膜无粘连.肺组织.弹性好肺下界移动减弱：A.肺组织弹性减弱.肺气肿/肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出：胸腔积液.积气.胸膜粘连5三大正常呼吸音分布部位支气管呼吸音正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺组织实变，压迫性肺不张，肺内大空腔肺泡呼吸音特点：吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音增强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3.酸中毒支气管肺泡呼吸音（混合性）正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平，肺尖部病理：1肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2深部实变区被正常肺组织遮盖时，见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期6啰音（这个我没听清楚，老师当时讲的比较快，大概只是提了下，可能是说要注意概念吧，望当时听清楚的同志们补充）“肺部干湿啰音要考机制”干啰音机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音分类1.弥漫性见于慢性支气管炎.支气管哮喘.心源性哮喘2局限性见于支气管内膜结核..肿瘤湿啰音机制：1吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音；2由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。分类1.大水泡音见于昏迷或濒死的患者.心力衰竭.肺水肿.支扩等2.中水泡音见于肺炎、支气管炎3.小水泡音见于肺炎、支气管炎4捻发音见于肺淤血.肺水肿初期.肺膨胀不全.肺实质性炎变.初期肺结核.肺泡炎7胸膜摩擦音（特别强调大量胸腔积液不会出现摩擦音）见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤8大叶性肺炎、气胸、肺气肿、哮喘、胸腔积液、肺不张六者在视触扣听的区别（就是那些表）疾病视诊胸廓视诊呼吸动度触诊气管触诊语颤叩诊音响听诊呼吸音听诊啰音听诊语音共振大叶性肺炎对称患侧↓正中患侧↑浊音支气管呼吸音湿啰音患侧↑气胸患侧饱满患侧↓移向患侧↓或消失鼓音↓或消失无↓或消失肺气肿桶状两侧↓正中两侧↓过清音↓多无↓哮喘对称两侧↓正中两侧↓过清音↓干啰音↓胸腔积液患侧饱满患侧↓移向健侧↓或消失实音↓或消失无↓肺不张患侧平坦患侧↓移向患侧↓或消失浊音↓或消失无↓或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧↓移向患侧↓浊音↓无↓肺水肿对称两侧↓正中正常或↓正常或浊音↓湿啰音正常或↓9病历分析（四）心血管症状学1呼吸困难（尤其心源性中的左心衰）这个跟（二）2有重复，可见其重要性☆左心衰竭呼吸困难机制①肺淤血：气体弥散功能↓②肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢③肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓④肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢右心衰竭呼吸困难的机制①右房及上腔静脉压力↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢②血氧含量↓,酸性产物堆积→刺激呼吸中枢③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病☆心源性哮喘：重度呼吸困难。呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰。两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难称心源性哮喘。2心悸和晕厥不考3胸痛。尤其是心肌梗死引发的胸痛。心绞痛：心绞痛多在心前区与胸骨后或剑突下，痛常放射至左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射至左颈部与面颊部，呈绞窄性并有重压窒息感，发作时间短暂，常在劳累、体力活动、精神紧张时诱发，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山酯可缓解。心肌梗死：持续半小时以上，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解；伴随症状：烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；心电图、血清酶谱及肌钙蛋白呈特征性的动态改变4水肿的分类（心源性、肾源性，两者区别，肝源性等）病因：毛细血管内静水压增高：血管内容量负荷增加或血栓形成等；血浆渗透压降低（低蛋白血症）；毛细血管通透性增加；淋巴回流受阻分类(1)全身性水肿见于：①心力衰竭；②肾脏疾病；③重症营养不良；④肝硬化。其它：①粘液性水肿(指压凹陷不明显)；②经前期紧张综合征水肿；③药物性水肿；④特发性水肿。(2)局部性水肿见于：①局部炎症②局部静脉回流受阻③局部淋巴回流受阻④血管神经性水肿。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别心源性水肿肾源性水肿开始部位始于身体下垂部位，延及全身眼睑，颜面开始延及全身发展快慢缓慢迅速伴随症状心脏增大，颈静脉怒张，肝颈反流征阳性尿检异常，肾功能异常，高血压5房颤三大特点（以前必考）脉搏绝对不齐，脉搏强弱不等，脉率不及心率6交替脉、水冲脉、奇脉的常见病症水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降，检查者左手指掌侧紧握患者的右桡动脉处，将其前臂抬高过头，可感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全奇脉：吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，常见于心脏压塞，心包缩窄。交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏，是左心衰的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉关闭不全。7周围血管征阳性表现枪击音+双重杂音+毛细血管搏动征+颈动脉搏动增强（五）心脏检查（马骥篇）1心脏检查，尤其是心脏增大的结果。心脏增大的结果：凡能排除心脏以外的因素，心尖搏动移至左锁骨中线外，即心脏增大凡心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大，使心脏顺钟向转位凡心尖搏动向左向下移位，则为左心室增大，使心脏逆钟向转位左、右心室均增大时，心尖搏动也向左下移位，但常伴有心浊音界向两侧扩大，右位心相反2震颤的临床意义（左下方那张表，要背，选择题）部位时相常见疾病胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄(风、先、老)胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄(先)胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭(先)胸骨左缘3~4肋间收缩期室间隔缺损(先)心尖区舒张期二尖瓣狭窄(风)心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全3叩诊-正常成人心相对浊音界（以后要用，最好背，但不太会考）4心浊音界改变及其临床意义（1）心脏移位胸水、气胸、胸膜增厚、肺不张、横隔（2）心脏本身病变①左心室增大：心界似靴形，左下增大②右心室增大：左增大③左、右心室增大：普大型，两侧增大④左心房增大或合并肺动脉段扩大：心界似梨形⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：心底浊界增大⑥心包积液：心界似烧瓶祥5心脏瓣膜听诊区二尖瓣区心尖区肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间主动脉辩第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区胸骨下端左缘或右缘6听诊六大内容。