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2016年外一科第一季度临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率80.69%，好转治愈率98%。其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。问题：临床路径入径人数、入径率下降。入径未入径完成中途退出入径率入组完成率1月303022850.00%70.33%2月292922750.00%75.86%3月313022849.18%70.33%目标:提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。（见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表）二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性甲状腺肿病种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径管理。三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析2、关联图原因分析临床路径入径及完成率下降患者原因监管问题信息系统问题临床医护人员ICD编码更换职能科室无任何监管医院无临床路径管理软件对路径统计数据无分析路径管理小组无作为科室人员入径积极性差执行流程不熟悉路径维护工作不到位患者不配合治疗患者对路径不了解新临床路径系统引进延误患者提前出院3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决主观上最根本原因为：科室临床路径管理小组监管不到位。四、寻找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。3、调整临床路径病种；科室建立临床路径与单病种管理小组；建立合理的品管体系。临床路径执行力度下降科室重视度不足ICD编码不对接患者不接受路径治疗医护人员告知不到位路径执行流程不对临床对路径的认识不足职能科室监管不足培训不到位科室路径维护工作不到位软件工程师维护不及时路径系统更新拖延科室内监管不到位患者自动出院患者不适合入径医嘱软件与路径软件不对接引入软件不配套患者合并其他严重疾病入院时已不符合入径时间窗入径率下降完成率下降出现并发症具体计划如下：1、由于科室人员外流，科室临床路径小组成员重新调整。成立临床路径与单病种指导评价小组。2、科室增设单病种个案管理员，并制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。5、由科室临床路径与单病种个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。6、初步设定利用一个月的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足二级医院评审要求：入径率50%,入组完成率70%，并逐渐增加入径率及入组完成率。7、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗。五、实施过程及检查督导1、与医院临床路径管理委员会沟通，调整了科室临床路径病种。2、制定并下发了新增临床路径病种《临床路径标准住院流程》及《临床路径表单》。3、由个案管理员负责对科室青年医师，尤其是新人进行临床路径与单病种管理培训。4、科室临床路径与单病种管理小组制定了相应的奖罚措施并落实。5、科室临床路径与单病种管理小组每月进行督导检查，对出现问题进行即时整改。六、成果分析评价1、临床路径执行情况评价分析入径未入径完成中途退出入径率入组完成率1月303022850.00%70.33%2月292922750.00%75.86%3月313022849.18%70.33%4月5218421074.29%80.77%由上图可以明显看出我科临床路径执行情况自4月份整改明显起到成效，超额完成了二级医院评审细则对入径率及入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由1-3月份每月30余人次提升至4月52人次。评价总结：成果：1、通过整改4月份度临床路径的执行评价及效果评价均得到了提高。2、形成了系统的临床路径管理体系，有制度、有品管组织、有计划、有措施、有奖罚。3、路径病种调整，入径人数明显增加，规范诊疗多发常见病种。4、评价：1、取得的成果说明本次整改有成效，可按照此整体管理模式持续进行。2、临床路径的经济评价（住院费用）、效率评价（住院日），未见明显改进，需要对此方面问题作出分析研究并制定整改措施。3、虽然入径率达成，但是入径人数仍偏少，科室临床路径管理小组调查、整改。七、下一步计划及目标目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质量，同时对住院费用及住院日进行分析研究，制定整改措施。计划：1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工作。2、加大临床路径的培训与科室宣教，增加入径人数，提升入径率。3、无临床路径软件系统支持，数据统计不便利，需要与医务科沟通。4、加强监管，个案管理员定期上报数据及问题反馈。