临床输血评估.

临床用血评估体系构建解放军总医院输血科汪德清序…输血三个阶段起步阶段：有啥补啥（全血输注）发展阶段：缺啥补啥（成分血输注）未来方向：缺多少补多少（量化输注）输血三个层次强调安全：无输血反应强调科学：补充某种成分关注效果：有效治疗疾病主要内容背景介绍国外评估体系构架我国临床输血评估评估体系构架应用举例背景医疗机构临床输血管理办法全国等级医院评审学科发展需求血液资源稀缺医疗机构临床输血管理办法第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；医疗机构临床输血管理办法第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。医疗机构临床输血管理办法第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。第三十三条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。等级医院评审检查项目4：严格掌握输血适应症，积极开展成分输血和自身输血的临床应用；开展对医务人员输血知识的教育与培训；建立临床用血前评估和输血后治疗效果的评价制度，促进临床安全、合理、科学、有效输血治疗。（19个检查要点）等级医院评审2、输血科每月对医师合理用血情况进行评价3、主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定5、医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。6、医院有用血后效果评价管理要求。7、医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。10．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。12．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率17.建立临床用合理有效用血治疗管理制度，在受血者病程记录中有输血前受血者用血的评估记录，输血后有输血治疗效果评价的描述。输血科有对受血者的评估、评价记录。学科发展需求患者安全适应征疗效医师输血医师医师输血医疗机构医疗质量等级评审国外评估体系构架单病种用血评估血液成分应用评估其他评估血液资源稀缺采血量与用血量连年“血荒”事件科学发展水平EvaluationofclinicalappropriatenessofbloodtransfusionFrancoVerlicchi,BloodTransfus.2010Apr;8(2):89-93.ReviewNoevaluationofclinicalappropriatenessofbloodtransfusionscanbemadewithoutconvincingcliniciansthattherearerules,albeitimperfect,whichestablishwhatis,andwhatisnot,appropriate.Intheabsenceofthissharedawarenessthepursuitofappropriatenessrisksbeingatheoretical,althoughtime-consuming,exercise.Intheabsenceofeffortstoconvincecliniciansabouttheneedtofollowevidence,transfusionmedicinephysicianswillnotbeabletobe,aswishedbyGrazzini,the'gatekeepersofclinicalappropriatenessoftransfusionpractices'.没有任何临床输血合理性评价离得开临床医师。离开总所周知的认识而追求合理性只能是理论上的，并且这也是一项耗时的工作。离开临床医生对输血合理性规则的遵守，输血医师只能沦为输血医学实践合理性的守门员。Massivetransfusion--evaluationofcurrentclinicalpracticeandoutcomeintwolargeteachinghospitaltrustsinNorthernEnglandVoxSang.2009Oct;97(3):247-53.Epub2009Jun3Twohundredandfourpatientshadamassivetransfusion.Althoughonly1.3%ofalltransfusedpatients,themassivetransfusiongroupused10%ofthetotalbloodproducts.Theirmortalityratewas34%.Factorsindependentlypredictiveofsurvivalwere:aratiooffreshfrozenplasma:redbloodcells1.1,OR7.22(1.95-26.68),andelectivesurgery,OR4.56(1.88-11.05).Factorsindependentlypredictiveofdeathwere:age(peryear),OR0.97(0.95-0.99),liverdisease,OR0.25(0.09-0.70),malegender,OR0.41(0.19-0.89),vascularsurgery,OR0.34(0.12-0.96)andnumberofadultpacksofplateletstransfused,OR0.69(0.57-0.83).我国临床输血评估血液成分应用红细胞血浆血小板专科用血心血管骨科普通外科临床医师用血红细胞疗效评估成人患者按:输入红细胞悬液单位数=体重Kg×0.08×(Hb期望值g/L-输血前Hb值g/L)/50计算输注红细胞量，预约洗涤红细胞时为红细胞预约量的1.5倍。输注红细胞后24h内复查Hb，并与输血前比较，在排除仍大量失血、溶血性输血反应等原因后，若Hb未达到预期值，则判定为红细胞输血疗效不佳。血浆输注疗效评估血浆输注的疗效判目前尚没有一定的标准；主要是临床观察出血的改善情况；实验室检查，评估方法主要有定量和定性两类。定量测定主要是各凝血因子在体内含量的测定定性测定主要包括PT、APTT、TEG、SCA等；血浆输注原则维持正常凝血状态需要达到正常人的30%不稳定凝血因子浓度，其中Ⅴ因子、Ⅶ因子、Ⅷ因子只须达到正常范围的20~25%即可；PT、APTT轻度延长一般不会发生出血，PT延长超过正常范围中间值的1.5倍或APTT延长超过正常值高限的1.5倍,并有临床病理性出血症状，才考虑输注FFP。FFP的输注剂量为(10—20)ml/kg时,多数凝血因子水平将上升25%—50%。通常FFP的首次剂量10-15ml/kg，维持剂量5-10ml/kg。血小板输注疗效评估血小板计数有上升、出血停止或明显减轻为显效;血小板计数无上升但出血症状有明显好转为有效;血小板无上升、出血症状亦无好转为无效。血小板输注疗效评估血小板计数增加校正指数（CCI)CCI=(输血后血小板总数-输前血小板总数）X体表面积（M2）/输入血小板总数（1011）体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.01529。以CCI为判断指标，若输注后1小时的CCI7.5或输注后24小时的CCI4.5，应考虑血小板输注无效；血小板输注疗效评估血小板恢复百分率（PPR）PPR=（输后血小板计数-输前血小板计数）×全血容量/（输注血小板总数×P）×100%血容量=体表面积×2.5，P=2/3以PPR为判断指标，输后1h的PPR＜30%，输后24h的PPR＜20%，应考虑血小板输注无效.评估体系构架评估内容选择评估对象评估标准建立实施方法评估内容评估的基本原则公正易操作评估侧重点单个病种血液成分用血医师综合评估评估内容主要评估内容用血概貌医院科室医生患者输血申请合理性输血适应症选择操作方式发布主体__业务主管部门实施主体__输血科红细胞使用情况血浆使用情况血小板使用情况准入公示对象科室（病区）单病种主诊医师公示内容每月通报外科用血量前5名科室名单人均手术用血总量人均手术红细胞用量人均手术血浆用量人均手术血小板用量每月通报内科用血量前5名科室名单人均用血总量人均红细胞用量人均血浆用量人均血小板用量外科用血情况人均手术用血总量人均手术红细胞用量人均手术血浆用量人均手术血小板用量公示内容每月通报人均用血量（包括手术用血和治疗用血）前10名主诊医师名单；外科科室每月手术每台次用血量与上年度同期相比的增长率；内科科室每月输血患者平均用血量与上年度同期相比的增长率；血型差错情况；手术备血、内外科用血规范性、合理性评价抽查结果。内科用血量前5名科室名单前10名主诊医师名单医师本人用血评估记录医师评估详情评价内容手术备血规范性评价手术备血合理性评价输血指征合理性评价输注过程评价输血后疗效评估血型差错输血相关医疗文书完整性、规范性评价应用实例手术备血规范性评价：术前不按照程序备血，强行上手术或认为手术风险小不备血而术中需要输血的，扣主诊医师目标考评分2分手术备血合理性评价：主诊医师每月用血量（按红细胞、血浆、血小板分别进行计算）不超过计划用血量10%为可接受范围，不扣考评分；超过计划用血量11%-15%（含）扣考评分0.5分；超过计划用血量16%-20%（含）扣考评分1分；超过计划用血量20%以上扣考评分2分应用实例输血指征合理性评价：患者临床症状或实验室检查结果不符合《解放军总医院临床输血技术规范》中规定的输血指征要求，且在病程记录中未做任何特殊说明而进行输血的，扣主诊医师目标考评分1分；输注过程监测评价：对于输血患者，病程记录中无输血过程相关描述（如是否顺利、是否发生输血反应等）扣主诊医师目标考评分0.5分；应用实例输血后疗效评估：评估内容不准确、不完整，扣考评分0.5分；无任何评估内容者，扣考评分1分；血型差错：初检定错血型、临床医生开错血型或护士抽错标本等血型差错，被及时纠正未导致不良后果的，经输血科核实后上报医疗处，直接责任人扣目标考评分5分；血型差错未能及时纠正导致相应后果的，参照《医疗事故处理条例》进行处理；应用实例输血相关医疗文书完整性、规范性评价记录缺失每处扣主诊医师目标考评分0.5分；记录前后不一致，或与实际情况不符，扣主诊医师目标考评分1分。THANKS!