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临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版临界病变如何处理临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版临界病变定义和发生率评价方法和治疗策略CAG的局限性血管内超声(IVUS)的诊断价值光学相干断层成像(OCT)的诊断价值血流多普勒测定的价值冠状动脉内压力测定药物洗脱支架(DES)的应用非侵入性检查及相关生物标志物指标临界病变的注意点IntermediateLesions临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版GouldKL.AmJCardiol,v.33,p.87-94,1974CAG病变狭窄程度102030405060708090100中等/临界病变无缺血发生严重缺血直径狭窄率临界病变通常为冠状动脉造影评价冠状动脉管腔直径狭窄≥40％，且≤70％的病变。一、临界病变的定义临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版50-70Patients(%)01020304050607080901005070n=195直径狭窄(%)70%临界病变发生率临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CorrelationAmongFrequencyofPlaques,PercentageofStenosisandRiskofComplicationNaghavietal.Circulation2003;108:1664-72临界病变是严重狭窄病变的20倍临界病变发生率临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版二、临界病变的评估与治疗决策临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版存在心肌缺血的症状及客观依据有比较典型的心绞痛症状，或虽无典型心绞痛症状，但心电图、运动负荷试验、核素等辅助检查证实有明确心肌缺血客观依据者，多提示冠状动脉“罪犯”血管的实际狭窄程度比较严重。临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版“二维管腔”重构AQAQUSUS边缘弥漫性病变局限性:CoronaryAngiography临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版冠脉造影的局限性传统CAG是冠状动脉管腔二维投影图像，只能通过比较病变部位和近端参照血管的直径狭窄比例间接评价狭窄程度，它并不能反映斑块的真实体积和结构，无法判断病变对血流的影响。临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版IVUS的诊断价值血管内超声（IVUS）能够提供管腔和管壁的横截面图像，精确定量地测定狭窄程度，并能识别CAG上所见的临界性病变的狭窄程度和斑块性质临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版MLA：MinimalLumenArea病变处远端参考近端参考IVUS标准:MLA如何利用IVUS评价临界病变?临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版Cut-Off值:验证ComparisonThresholdAbizaid,etal.(AJC1998)CFRMLA4.0mm2Nishioka,etal.(JACC1999)SPECTMLA4.0mm2Briguori,etal.(AJC2001)FFRMLA4.0mm2Caussin,etal.(AJC2006)64-CTMLA4.0mm2临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版OCT(OpticalCoherenceTomography)光学干涉断层成像系统是一种高分辨率的影像学技术，它利用近红外光，可探查生物组织微米级结构。光学相干断层成像(OCT)的诊断价值临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版OCT成像原理光源标本信号处理器参照反光镜）干涉基本原理（如图）：将光源分为两束，一束到参照反光镜（参考臂），一束发射到被测的物体（信号臂），当两束光的距离相等时，两束反射光就会发生干涉，形成低相干的光信号，被计算机采集获得，通过比较分析反射波和参考波即可获得关于组织反射性和距离的数据临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版阻断球囊导管•低压力、大直径不透X线标记临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版在临界病变的诊疗中，OCT的优势在于对易损斑块，血栓以及微小病变如内膜侵蚀，内膜撕裂，夹层的准确识别OCT检查不仅可以协助术者准确识别真正的“罪犯”病变，指导介入治疗。而且有助于对一些不稳定斑块进行早期识别，起到预警的作用OCT在临界病变中的价值临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版易损斑块临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版斑块破裂斑块破裂，斑块的纤维帽连续性中断或形成腔隙。按照破裂形态大致可分为内膜撕裂、溃疡和夹层内膜撕裂溃疡夹层临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版斑块破裂-内膜撕裂•内膜撕裂破裂开始破裂破裂最大处破裂变小临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版斑块破裂-溃疡•溃疡内膜还连续破裂破裂最大处破裂变小临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版夹层假腔真腔假腔真腔•血管壁组织明显与后面的组织分离临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版斑块破裂夹层破口夹层假腔•夹层:血管壁组织明显与后面的斑块组织分离形成夹层临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版4.血流多普勒测定的价值在所有的多普勒血流测值中，冠状动脉血流储备(coronaryflowreserve，CFR)对于评价临界病变最有价值。CFR定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比，当心外膜血管存在限制血流的狭窄病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版冠状动脉内压力测定(FFR)由于CFR和相对CFR的缺陷，两种技术没有被广泛接受，现已被心肌血流储备(functionalfloereserve，FFR)所取代临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版FFR的定义是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数(或百分比)来表示。与CFR相比较，FFR不依赖于压力的改变和其他一些影响因素，既能用于单支病变，也能应用于无正常冠脉存在的三支血管病变。冠状动脉内压力测定(FFR)临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版FFR诊断性研究中，0.75的界限值能区分狭窄是否引起心肌缺血FFR≥0.75可认为狭窄没有临床意义患者从介入治疗中获益不多，与不行介人治疗者相比还有增加事件发生的趋势FFR0.75者与运动试验阳性结果相关良好，可作为病变需再通的指标应推荐患者接受介入治疗，因其可明显改善患者的CCS临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版FFRinPCI:最优化治疗如何处理此病变?临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版LAD多个病变的评价病变远端:FFR–0.75FFRinPCI:最优化治疗临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版识别对血流影响最大的病变连续回撤清晰显示一局限性病变FFRinPCI:最优化治疗临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版植入8mm支架后0.880.93FFRinPCI:最优化治疗临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版LCX的评价FFR–0.92FFRinPCI:最优化治疗临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版DES的临床晋及应用对临界病变的处理策略提出了挑战，但至今关于DES在临界病变中应用的安全性和有效性的报道非常少。最近的迹象荟萃研究显示：与BMS相比，DES用于临界病变是安全的，其可显著降低临床和造影再狭窄，提示在DES时代目前处理临界病变的策略需要重新评价。6.药物洗脱支架(DES)的应用临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版1.目前对临界病变的定义尚没有统一，通常认为为临界病变是冠状动脉管腔直径狭窄≥40％且≤70％的病变。2.传统的冠状动脉造影对于临界病变的评价具有明显的局限性。3.对于无心绞痛发作且无创检查未显示心肌缺血客观证据的临界病变患者，应该进行严格的改善生活方式、去除易患因素，可应用受体阻滞剂和ACEI、积极抗血小板和强化调脂治疗，并进行严格随访。临界病变的注意点临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版4）对于有心绞痛并且临床具有客观心肌缺血证据的患者，应该进一步进行IVUS、OCT或FFR检查。5）对于上述高危患者，给予至少一周的强化治疗，如仍然有缺血的客观证据，则给予DES治疗，否则给予药物治疗的同时进行临床随访，必要时进行造影随访。6)应注重生物标志物和影像技术结合，无创检查和有创检查结合，从而建立完善的评价系统。临界病变的注意点临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版谢谢！临界病变的介入治疗卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版