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重点是掌握手法！一.胸部的体表标志与分区：四骨、四窝、九线、三区四骨：肩胛骨，锁骨，肋骨，胸骨胸骨角，Louis角。平对第二肋软骨、第四胸椎水平、气管分叉、心房上缘、上下纵膈交界。腹上角，胸骨下角。四窝：锁骨上、下窝，胸骨上窝，腋窝九线：前正中线、后正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线（*注意是垂直线）肩胛线：双臂下垂时，通过肩胛下角所作与后正中线平行的垂直线。三区：肩胛上、下区，肩胛间区肩胛上区肩胛下区肩胛间区二、胸壁静脉血流方向检查：（选压推抬换）p176选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指和中指中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段经脉无血液充盈。放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下，反之同理。皮下气肿：捻发感，握雪感。胸壁压痛三凹征：吸气时肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝同时发现凹陷。见于上呼吸道部分梗阻时，气流吸入不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高，三．胸廓正常成年人：胸廓的前后径较左右径短，两者的比例为1:1.5。小儿和老年人前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。桶状胸：肺气肿，老年，体胖扁平型：瘦长体型，慢性消耗性疾病（eg肺结核）佝偻病胸：佝偻病串珠（前胸部各类软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状），鸡胸（前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出）漏斗胸：胸前壁正中凹陷，以胸骨下段与间剑突处凹陷多见胸廓一侧变形、胸廓局部隆起、脊柱畸形（略）胸廓扩张度(thoracicexpansion)：注意：双手应轻轻平放，不能紧压。三、乳房视：乳房皮肤局部凹陷回缩可由外伤或炎症所致，也可能是乳腺癌早期体征触：体位：先坐位，两臂下垂检查，后两臂高举和双手叉腰再检查，接着再卧位检查。检查时手指并拢，展平，用示指、中指、无名指三指指腹轻压乳房。不要用抓的==先健侧再患侧，从外上象限（1）开始，左侧顺时针右侧逆时针。四．肺和胸膜（一）视诊1.正常男性与儿童的呼吸：以膈运动为主，胸部下部及上腹部的动度较大----为腹式呼吸；女性呼吸：以肋间肌的运动为主----为胸式呼吸。2.呼吸频率、节律成人－－平静呼吸16～20次/每分钟儿童－－25～35次/每分钟婴儿－－35～45次/每分钟吸：呼=1：2呼吸：脉搏＝1：43.呼吸深度呼吸加快—强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰；呼吸浅慢－麻醉剂或镇静剂过量，颅内高压等；呼吸深大－严重代谢性酸中毒，如糖尿病酮中毒、尿毒症，称为Kussmaul呼吸4.呼吸节律和幅度潮形呼吸—又称Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢变为深快，再有深快变为浅慢，随后出现一段呼吸暂停，如此周而复始。可见于中枢系统疾病，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒，巴比妥中毒等；提示病情危重，预后不良。间停呼吸—又称Biots呼吸。表现为有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间后，又开始均匀呼吸，周而复始。提示病情更严重，预后不良，多在呼吸完全停止前出现。叹息样呼吸—段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张，抑郁症。（二）触诊1.胸廓扩张度：手法如下。注意：双手应轻轻平放，不能紧压。正常：双侧胸廓扩张度对称。异常：双侧减弱--肺气肿；病变侧减弱--胸腔积液、气胸、肺不张等；2语音震颤；手法：将双手掌或手掌尺侧缘轻轻平放于患者胸壁的对称部位嘱患者重复说“一”可触及胸壁的细微震颤。（注意避开心脏部位）正常：双侧语颤对称.异常：双侧语颤减弱--肺气肿一侧减弱--肺不张，胸水，气胸等增强--见于肺组织炎症或实变等3.胸膜摩擦感：急性胸膜炎时→纤维蛋白沉着于两层胸膜→表面变粗糙→呼吸时脏壁层胸膜相互摩擦检查者的手可感觉到，称胸膜摩擦感。（老师说一辈子没见过）（三）扣诊1.手法：1)直接叩诊:用右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变的方法称直接叩诊法。2)间接叩诊法：左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要和体表接触。右手各指自然弯曲，用右手中指指端叩击左手第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩击时应以腕关节、掌指关节活动为主，叩击后右手中指立即抬起，以免影响音响的振幅与频率，叩击的力量要均匀、适中，使产生的音响一致。2.叩诊音的分类：过清音、清音、鼓音、浊音、实音3.肺部定界叩诊：1)正常胸部叩诊音－清音右侧较左侧稍浊；背部较前胸稍浊；2)肺上界:—即肺尖的宽度；正常为5-6cm；增宽叩诊呈过清音----肺气肿；变窄叩诊稍呈浊音----肺结核；3)肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线－－第6肋间腋中线－－第8肋间肩角线－－第10肋间正常肺下界可因体型、发育不同有所差异降低1肋间：瘦长者上升1肋间：矮胖者病理情况下：降低：肺气肿、腹腔内脏下垂上升：肺不张、肝脾肿大、腹水等4)肺下界的移动范围：深呼吸时，横隔移动范围，正常人肺下界移动度为6-8cm；减弱：肺气肿、肺不张等，5)胸部异常叩诊音：正常肺的清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围、部位的深浅。距胸部表面5cm、直经3cm的病灶或少量胸腔积液——叩诊音无改变（三）扣诊1.正常呼吸音：1)支气管呼吸音：是吸入的空气在声门气管或主支气管形成湍流所产生的声音.声似抬高舌头呼气发出的“哈-”音。特点：呼气时声音较吸气时长、强、高。分布：喉、胸骨上窝和背部第6-7颈椎或第1-2胸椎等大气道区。2)肺泡呼吸音：呼吸时，气流进出肺泡,使肺泡的弹性变化产生类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫－”音。特点：吸气音响较呼气音长、强、高。分布：前胸上部、肩胛下部和腋下等3)支气管肺泡呼吸音：由肺泡呼吸音与支气管呼吸音混合而成，音调介于两者之间。兼具有前两者的特点分布：胸骨角附近、肩胛间区第3-4胸椎水平