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设备部例会安全交流2016.3.2案例1案例2案例2案例4大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏2015年4月10日22时57分，大连西太平洋石油化工有限公司150万吨/年加氢裂化装置产品汽提塔塔底泵泄漏着火，造成3台泵、泵上方框架、少量仪表和动力电缆过火，一条管线局部开裂，直接经济损失16.6万元。大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏事故调查报告（摘至大连安监局事故调查报告）事故性质经调查认定，此次事故是一起由于轴承质量故障引起泵泄漏着火的生产安全事故。直接原因：产品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A密封失效，泄漏着火。通过对P-1202A泵解体检查，发现驱动端轴承内环严重扭曲断裂，轴承滚珠严重磨损变形，轴承已损坏。轴承损坏是导致泵密封快速失效的主要原因。机泵在高速运转过程中，由于轴承损坏，设备产生剧烈振动，导致机械双密封快速失效，介质泄漏，遇摩擦产生高温的轴承体，引发着火。间接原因1.物资采购质量把关缺少有效检测手段大连西太的该型号(SKF+6213)由供应商作为备用物资进库，质检员按有关规定对其外观进行目测，无有效技术手段对轴承质量进行验证，不能及时发现该轴承可能存在的质量问题。该轴承损坏件经送权威机构进行鉴定分析认为，造成轴承失效的主要原因是滚球硬度偏低和出现局部剥离现象，剥离碎片阻碍轴承正常转动并产生大量摩擦热导致轴承快速损坏。另发现其他3台泵存在不对中等问题的情况，专家认为轴承的损坏主要可能存在以下原因：一是个别轴承存在质量上的缺陷，在运行中出现损坏；二是轴承在检维修安装方面可能存在缺陷，造成运行过程中出现故障。2.泵进出口阀门设计无远程关闭功能，不能及时切断物料。对装置内高风险设备存在的风险辨识不足，风险防范措施不全面。3.运行部巡检人员对机泵运行异常情况监控措施不严密事故处理：设备部及运行部门人员进行经济处罚。中国石油大连石化公司第一联合车间60万重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告事故经过3月7日天鹏公司对R-101反应器中原有脱砷剂进行卸除，充填了新脱砷剂。3月8日投用R-101，对催化剂进行硫化，发现压差达到0.267MPa（正常操作压差0.080MPa），打开R-101上人口孔（DN500mm）准备撇剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25米高。当日清理出了保护剂和两桶脱砷剂及炭粉。讨论后决定从R-101底部卸料口卸剂。由于结焦严重，无法卸出脱砷剂，决定从反应器顶部进行卸剂。车间与天鹏公司人员在卸剂前又进行了专项研究，进一步提高了现场的安全措施等级，包括反应器上部、下部通入氮气保护、使用防爆工具、在安全带上悬挂缓坠器等，并抽调了两名安全员全程参与施工安全管理。3月14日14时15分左右，天鹏公司路拥军第一个进入R101作业，15时45分左右，路拥军出来休息，杨兵进入R101作业，15时55分R101罐内传出一声闷响，反应器内催化剂床层突发爆裂，气浪携带脱砷剂和炭粉从反应器人孔喷出，该作业人员被冲卡在反应器顶部法兰口处受伤，经抢救无效后死亡。中国石油大连石化公司第一联合车间60万重整脱砷罐“3.14”床层爆裂事故调查报告事故原因及性质在事发前整个作业过程中，可燃气体、氧含量始终在合格范围内，事发后现场也未检测到可燃气体，事故调查组排除了现场化学爆炸的可能性，确认反应器内部催化剂床层发生物理性爆裂。直接原因因催化剂结焦严重反应器内形成不规则的半封闭空间，加之反应器底部持续通入氮气（管道充氮气压力0.6MPa），大连石化公司对R-101反应器内脱砷剂硫化过程产生结焦形成局部封闭空间、卸剂过程中反应器底部通入的氮气是否通畅没有确认，在卸剂过程中，半封闭空间内的压力突然释放，发生物理性爆裂，将反应器内作业人员冲至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效后死亡。间接原因大连石化公司对反应器脱砷剂硫化后床层异常增高，进行卸剂施工前工艺处置措施审核不严。对R-101特殊受限空间施工作业过程中使用氮气吹扫（压力0.6MPa）工艺处置形成局部封闭空间的潜在风险认知不到位,没有向作业单位提供安全的作业条件。事故处理：技术部、生产部、设备部、安环部人员被处分。宁波万华1.15检修人员中毒事故简介事故经过2015年1月15日下午16时30分，万华化学（宁波）在进行工艺泵检修电气拆线作业时，发生一起残余气体泄漏（主要成分为氯苯）,现场3名电气检修员工作业，2人中毒，其中1人经抢救无效于16日凌晨死亡，另一人救治后康复出院。工艺简述氯苯泵P3304将入口缓冲罐的液体输送到混合器，与其他物料混合后进入反应系统P3304为两台设备，一开一备，有独立的出入口阀门和排液管线设备简图设备简图现场图片现场图片现场图片原因分析1.氯苯屏蔽泵P3304-1的定子护套被磨穿，导致含有氯苯的工艺物料进入定子线圈。2.电气维修人员在拆卸的过程中，未辨识到泵异常损坏后物料串入接线盒的风险，仅佩戴了防毒口罩和面屏，防护等级不到位。3.公司对此类电气系统可能出现的工艺风险认识不足4.公司与医疗救护单位的应急救援联动机制不畅。宁波环洋化工有限公司关于“6.23”事故2015年6月23日20点30分宁波环洋化工有限公司在一期环氧氯丙烷装置T170进行填料清理工作时发生一作业人员进入塔内被坍塌的填料掩埋，经抢救无效死亡。（一）事故简要经过2015年6月23日20点30分，庄某(车间主任助理)安排3名劳务工戴某、余某、刘某工作任务：在一期二楼解析塔（位号T-170）旁的脚手架上利用钉耙、铁棍及铁锹进行清理塔内填料，并办理工作申请单和登高作业票，庄某带领3人到作业现场，在现场确认作业安全措施已经落实后回到操作室。21点20分左右，戴某跑到操作室说是出事了，然后庄某马上到现场确认，发现刘某在解析塔（位号T-170）内被填料压住，只露出头部和一个手。（二）应急救援过程庄某马上通知调度及上级领导，并同时拨打119求救，公司值班调度杨某立即通知安环部及公司领导。同时庄某通知同事拿了3个空气呼吸器往刘某脸部输送氧气进行抢救。21点30分，消防大队到现场参与抢救任务，庄某向消防人员说明塔内情况，消防人员研究方案后，进行施救，我们公司进行协助。21点40分左右，120急救车赶到现场。23点刘某从塔内救出并送医院抢救。（三）伤亡情况24日凌晨刘某经抢救无效死亡。（一）事故直接原因受难者违章作业，未经许可进入受限空间作业。（二）事故间接原因1、公司对劳务工安全培训不到位，劳务工安全意识淡薄，缺乏风险意识；2、作业人员与监护人员相互监督不到位；3、公司安全管理有漏洞，培训教育不到位，员工安全责任意识差。（三）事故教训危险作业前工作方案不够细化，作业安全风险分析不够彻底，夜间操作环境不良，人员培训后对风险事项没有强调确认，监护人员未能尽心尽责，未将他人的安全视为自己的安全去对待，工作任务布置者未能充分评估作业人员本身的作业技能素质与安全风险意识。2016年9月交流公司内发生的事故分享：8月31日，建安公司对公用工程污水加药区碱液泵出口管线增加工厂风吹扫管线项目动火作业，管道切割作业中由于管道内残存压力，割开瞬间内部碱液喷射至公司监护人员眼部，造成眼角膜损伤，现在仍在住院治疗。要求：施工人员在任何施工作业中戴安全眼镜，防止意外发生后造成眼部伤害。2016年9月8日拍摄于PDH针对装置内自行车停放的要求针对原来施工单位，公司员工在装置内乱停乱放自行车现象，公司在装置内已经划定自行车临时停放点，请各单位注意，如果再次发生自行车乱停现象，将按照考核规定进行考核。山东烟台万华化学集团股份有限公司发生一起爆裂事故9月20日17时22分，公司烟台工业园MDI装置在按年度计划停车检修期间，一个12立方米粗M产品中间缓冲罐发生爆裂，造成8名工作人员受伤，受伤人员被迅速送往医院救治，抢救无效死亡4人（其中20日死亡3人，21日凌晨死亡1人），其余4人状态稳定。经现场检测，事故没有对周边环境造成污染，现场无次生灾害发生。事故案例一事故案例一事故案例一事故案例一我们的废油装车静电接地要注意哪些问题？2016年10月交流事故案例二事故案例二我们的硫酸罐如果修补要注意哪些问题？事故案例二事故案例三事故案例三事故案例三事故案例三事故案例三我们在碰到受限空间内动火作业要注意什么？