主动脉夹层的护理

主动脉夹层的护理厦门医高专22组病历介绍：患者吴xx，男，54岁。以“突发右胸痛5小时”为主诉由石狮华侨医院转送入院，来时神志清楚，呼吸平稳。入院查体：P：90次/分，R：20次/分，BP：左188/104mmHg，右185/101mmHg。辅助检查：增强CT诊断：主动脉夹层入院紧急处理：10：40P：90次/分，R：20次/分，BP：左188/104mmHg，右185/101mmHg。立即给予心电监测，鼻导管吸氧3L/min，床边心电图检查。建立静脉通路，硝普钠组以3ml/h泵入。11：30P：83次/分，R：20次/分，BP：114/73mmHg。患者血压下降，报告医生，调节硝普钠组以1ml/h泵入。11：46P：107次/分，R：20次/分，BP：145/92mmHg。心外科医生建议病人送福州继治疗，予签字，由家属送患者离院。概述：主动脉夹层:由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。1、主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤2、男性多见，男女性发生率比约3:13、发生率最高的年龄段是50～60岁4、40岁以下的ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女发病机制：1、主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层2、中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂3、内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位易患因素：1、高血压、主动脉粥样硬化2、主动脉中层病变3、内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄4、妊娠、主动脉炎、创伤DeBakey分型：Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。Stanford分型：无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型临床表现：特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊1、疼痛：常见的首发症状，刀割样或撕裂样，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位，胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ，腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔（真腔）使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。2、休克：多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致，升主动脉夹层破裂时致急性心包压塞。胸降主动脉多破裂入左侧胸腔，腹主动脉多破裂入腹膜后。患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。3、心血管系统：主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭；脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源；搏动性肿块：胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到；心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞；胸腔积液：夹层破裂入胸膜腔内引起。4、神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。5、压迫症状：压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。辅助检查：1、主动脉造影2、食管超声心动图3、CT4、MRI5、血管内超声治疗：内科保守治疗（药物治疗）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）外科手术治疗（开胸人工血管置换术）急诊分诊：1、您胸痛是一开始就剧痛、撕裂样痛？还是胸痛一开始未达高峰，疼痛越来越厉害？因为:主动脉夹层的疼痛是一开始即达顶峰，而急性心肌梗死的疼痛是逐渐到顶峰的。2、您胸痛的部位在移动吗？比如从右胸逐渐到左胸，到腹部？因为：主动脉夹层的疼痛随撕裂部位的移动而移动。3、您的腰腿痛吗？因为：主动脉夹层累及腹主动脉、髂动脉，可引起腰腿痛，而急性心肌梗死一般不会引起腰腿痛。急救原则：制动、镇静镇痛、降压、控制心律治疗目标：1、绝对卧床休息2、收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。3、有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展急诊急救：突发的撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛，或腰腹痛，患者急性痛苦貌,面色赤红，大汗淋漓，呼吸急促。无心肌酶、心肌损伤标志物，排除急性心肌梗死的可能；无血尿淀粉酶，排除急性胰腺炎的可能；可疑主动脉夹层患者10分钟内完成1.快速分诊，平车推入抢救室（减少搬动）2.监测维持生命征3.吸氧、建立静脉通道4.做12导联心电图（动态监测）5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况30分钟内常规处理1.吸氧4L/min，SpO290%2.降压、控制心率，硝普钠联合β受体阻滞剂（β受体阻滞剂应用先于血管扩张剂）血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg，心率控制在60-80次/min3.镇痛降压后疼痛不能缓解，可应用哌替啶50-100mg肌肉注射、吗啡5-10mg皮下注射等镇痛处理然后积极和病人沟通，使病人生理、心理处于最佳最佳状态，配合抢救及护理。密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况。如症状缓解，行CT、MRI检查，并确定诊断、进行病情评估，保守治疗或病情稳定后转上级医院手术治疗。护理要点一般护理:1、绝对卧床休息。2、疼痛剧烈时及应激性溃疡期应暂禁食，好转后，改用清淡易消化的流食或半流质，少量多餐。3、保持二便通畅，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，鼓励患者克服因排便体位改变的心理障碍。4、保持患者及其床单位清洁，除急性期不宜翻身更换体位外，应定时予翻身，预防压疮。且每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防下肢血栓形成。6、保持呼吸道通畅监测:1、严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等2、定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱，用这种简单的监测方法判断有无组织灌注不良3、记24小时出入量、每小时尿量并发症：1、主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因。预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。2、主动脉瓣返流，是近近端端AADD的重要特征之一3、组织灌注不良，是在夹层形成的过程中，主动脉分支血管阻塞，血流受影响，引起相应的组织缺血。应定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每1~2d检验尿常规、肾功。用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。术前准备：1、严格戒烟，指导患者进行呼吸功能锻炼2、术前3天给予软食，术前禁食12小时，禁饮水6小时3、术前一日常规药物过敏试验、备皮、备血，记录身高、体重，备齐各种手术交接资料。保持充足睡眠。4、术前用药，抗生素、镇静剂、抑制腺体分泌药物。5、根据不同层次的患者，掌握其心理状态给予不同的心心理理疏疏导导和和关关怀怀。健康教育：1、按时休息、劳逸结合、循序渐进2、戒烟戒酒、低盐低脂饮食3、坚持服药、控制血压、自测脉搏4、调整心态、心情舒畅、避免激动5、门诊复查、不适随诊