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主动脉夹层病人的护理一、概念主动脉夹层(aorticdissection)即主动脉动脉壁夹层形成过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissectionaorticaneurysm)系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但据报道有8%～15%的病例并无内膜撕裂这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿。二、临床表现①疼痛夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。②高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。③心血管症状A.主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。B.脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。C.胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。D.可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。E.胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。④神经症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。⑤压迫症状主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。三、护理措施1、疼痛与休克观察与护理突发剧烈疼痛为发病开始最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作，一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样，撕裂样疼痛，疼痛部位为在前胸或胸背部，也可能夹层分离的方向放射到头颈，腹部或下肢。2例剧烈疼痛的患者出现颜面苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压都表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压，止痛是治疗疼痛性克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻，因此，疼痛与休克加重，与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。严密观察疼痛的部位，性质，时间，程度，使用强镇静剂后（杜冷丁50mg肌肉注射）观察疼痛是否改善。2、血压的观察和护理迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施，尽快将收缩压降100～120/60～70mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准，快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和常用。以12.5～25ug/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，单用硝普钠可反射性心率加快，左心室收缩速率增加促使夹层分离，辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～70次/分，降低血压过程中须严密观察血压，心率，神志，心电图，尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止其扩展的临床指征，血压可维持在90～120/60～90mmHg.硝普钠层血管平滑肌松弛剂为停药后5min后血压即回升到原水平，应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速，准确。硝普钠遇见光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6小时应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心，呕吐，头痛，精神错乱，房颤，嗜睡，昏迷等不良反应。3、生活基础护理将患者放置在重症监护室，绝对卧床休息，避免用力和情绪激动，以防夹层延伸。护士应协助患者，安排好日常生活，指导患者进食，保持大便通畅，咳嗽者给予止咳。4、心理护理患者突然发病并有剧烈的撕裂样疼痛，监护室的设备，仪器以及绝对卧床休息，使患者产生极度恐惧和焦虑，而情绪的波动可使心率加快，血压升高，不利于病情稳定。因此，护理人员做好心理护理，为患者创造安静，舒适的环境，做好安慰和解释工作，疼痛剧烈给予镇痛剂，烦躁不安时给镇静剂，解除紧张和疑虑，减少探视使患者生理，心理处于最佳状态，配合治疗护理。四、健康教育(1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；(2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；(3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；(4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；(5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；(6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；(7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。