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主动脉气囊反搏术IABPECG动脉压粗线部分突出充放气时间球囊压IABP的主要组成部分主要由球囊导管、控制驱动、监测警报系统组成。1、球囊导管：球囊的舒缩使AO内的压力与流经AO的血流发生改变，且可测定AOP。球囊容量成人为20-50ml，小儿为4-15ml。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。根据身高的选择方法为：身高160cm160-180cm180cm球囊选择30ml40ml50ml2、控制驱动系统：应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器等部分。根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。3、监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。、警报装置严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。导管部分穿刺部分IABP导管置入流程局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管中央腔与压力导管连接套上保护套连接氦气管固定导管缝合固定穿刺鞘或止血鞘缝合固定氦气管之Y型端水冲洗中央腔IABAdvancedto2cmbelowLeftSubclavian1.X线透视下定位2.床旁估测穿刺点至胸骨角距离球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏阻断主动脉截面积：•球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。球囊容量一般相当于心脏SV的50%。•如果球囊的太大，会损伤主动脉；加重全血细胞破坏•而球囊的体积太小，反搏会无效。IAB导管阻塞面积心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波型的高度和斜率。R波宽度应在25-135ms心电峰值模式：计算机只分析QRS波型的高度和斜率，适于HR140bpm。自动房颤模式：适于R-R间期不断变化的情况心室起搏：适于100%心室起搏或房室起搏的病人心房起搏：适于100%心房起搏的病人压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况内在模拟触发：充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。触发模式正常窦律窦速电刀干扰窦律伴早搏窦律伴间隙室上速房扑房颤心房起搏心室起搏束枝阻滞，室速心肺复苏搭桥脉流监测心电标准√√√√√√√√心电峰值√√√√√√√√√√自动房颤√√√√√√心室起搏√心房起搏√压力模式√√√√√√√√√内在模拟√√IABP操作快速上路I.PowerOn打开电源II.PatientConnect病人连接III.PumpOn启动泵H-----HELIUM（氦气）E-----ECG（心电图）A-----AP（动脉血压）R-----RESET（球囊气量设置）RATIO（反搏比率）T-----TRIGGER（触发模式）TIMING（充放气时机）“HEART”主A瓣开放前(等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始，室压升至房压，MV关闭，AV未开放之时)气囊放气主A容积↓压力↓主A阻力↓心脏耗氧↓心排血量↑IABP基本原理心脏开始舒张（主A瓣关闭后、在整个舒张过程中气囊保持充气）气囊充气上肢、大脑、冠状A.压力↑容量↑心肌供血↑下肢、肾脏正确的IABP时机的生理效应辅助的收缩压非辅助的收缩压，约低5-10mmHg辅助的动脉舒张末压非辅助的动脉舒张末压，约低10-15mmHg舒张期增强峰值压力收缩压峰值，并尽可能高反搏压切迹及舒张末波形为“V”字IABP工作获益球囊充气期带来的益处球囊放气期带来的益处增加冠状动脉血流减轻后负荷提高舒张压缩短等容收缩时相增加冠状动脉侧枝循环增加心搏出量增加体循环的灌注提高心输出量反搏治疗的基本效果MVO2供给需求球囊充气球囊放气=©DatascopeCorp.MVO2供氧耗氧冠脉血管情况舒张期内的血压舒张期长度血氧:血红细胞氧饱和度心率后负荷(舒张末压)前负荷收缩力内科适应症心源性休克(SBP＜80mmHg的低血压和中心静脉压＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2)心肌梗死机械并发症乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全室间隔穿孔血液动力学不稳定的恶性室性心律失常难治性不稳定心绞痛心梗面积有扩大危险者预防性支持（高危的血管成型术病人）冠状动脉造影检查PTCA、支架溶栓治疗瓣膜狭窄者室间隔缺损室壁瘤休克前状态感染性休克心脏移植前的过渡措施外科适应症心脏手术术后低心排脱机困难者（脱体外循环机）预防性支持非心脏手术麻醉诱导期绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症严重的凝血功能障碍终末期心肌病严重周围动脉硬化脓毒症疾病终末期腹主动脉瘤IABP的并发症(5-35%)血栓形成、栓塞，肢体缺血动脉夹层、穿通、主动脉瘤股动脉撕裂出血感染血小板减少•球囊导管无法打开•球囊泄漏、破裂•合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加•女性病人•糖尿病病人•吸烟者术后处理观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤监测血常规IABP导管位置正确与否(床旁胸片)IABP工作情况触发时机，触发模式，反搏比例预防性应用静脉抗生素、制酸剂监测APTT（60-80S），应用静脉肝素（LMWH?）撤机血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-440动脉压力波形等张收缩等容舒张012010060心电图心室压力动脉压力Approx.Time00.10.20.30.40.50.60.70.88010房室瓣膜开启房室瓣膜关闭主瓣关闭主瓣开启压力(mmHg)心室收缩心房收缩舒张期TRPQS心室充盈心室注射阶段心房收缩收缩压脉搏压力舒张压12010080收缩期舒张期mmHg主动脉压力曲线PSP收缩峰压舒张期切迹（DN）75%SV25%SVAEDP主动脉舒张末压球囊充气过程（IABInflation）舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成“V”型大大增加冠脉灌注收缩压脉搏压力舒张压比较充气时机和DN的位置DNDNJustpriortoDNPSP收缩峰压球囊放气过程（IABDeflation））在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量）收缩压脉搏压力舒张压IAB放气时图形与正常动脉波形比较BAEDPPAEDPAPSPPSPPSP收缩峰压APSP辅助的收缩峰压BAEDP球囊主动脉舒张末压PAEDP病人主动脉舒张末压在使用IABP时的动脉压力波形的改变.舒张期球囊增压冠脉灌注有辅助的舒张末压有辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气无辅助的舒张末压1401201008060mmHgAssistRatios1:11:21:4怎样才能正确调节充、放气时机根据动脉压力波形调节（1:2辅助）动脉压力波形图WithoutIABPWithIABPassist1:2充放气时机三步曲1.充气:在DN前充气如果在DN前40ms–充气过早如果可见DN–充气过晚2.放气BAEDPPAEDP如果BAEDP≥PAEDP–放气过晚APSPPSP如果APSP=PSP–放气过早DN充、放气时机错误充气过早充气过晚放气过早放气过晚充气过早：在AV关闭之前充气，AO压力↑可使AV提前关闭、SV↓。甚可使血液可返流至LV。辅助时收缩压舒张期反搏压辅助反搏时舒张末压无辅助时收缩压波形特征:•IAB充气在切迹点前•舒张期反搏压波形侵蚀收缩压波形（甚至不能区分两种波形)临床后果:•可诱发主动脉关闭过早、后负荷•潜在增加左心室射血氧需量和左室射血压力•增加左室壁张力•主动脉返流•增加血氧需求,每搏量/心输出量减少充气过晚：充气滞后于AV关闭，即在重播波切迹后充气、在充气之前AO压力已下降，压力曲线的V型缺如、PDP↓、冠脉灌注↓辅助时收缩压舒张期反搏压切迹点辅助反搏时舒张末压无辅助时收缩压波形特征:•IAB充气时间晚于切记点•缺乏明显的V形波•舒张反搏压不够理想临床后果:舒张期反搏压增加不明显冠状动脉血流增加不显著放气过早:正常情况下放气应恰在心室射血之前，如放气过早血液将回填主动脉。辅助时收缩压舒张期反搏压辅助反搏时舒张末压无反搏辅助时舒张末压波形特征:•在舒张反搏期IAB放气看起来有一个急速的下降•不够理想的舒张反搏压•反搏时的主动脉舒张末压可能等于或略低于未反搏时的主动脉舒张末压•临床后果:•不够理想的冠脉灌注•有冠脉和颈动脉血液回流的危险•由于冠脉血液的回流可能会引起心绞痛•后负荷的减低效果不明显放气过晚：当LV射血时，球囊仍在充气状态。因此抵抗左室射血的压力(后负荷)高于无IABP时。舒张期反搏压辅助反搏时舒张末压无辅助时收缩压WidenedAppearanceProlongedRateofRiseofAssistedSystole波形特征:•反搏辅助时的主动脉舒张末压可能等于未反搏时的主动脉舒张末压•心脏收缩的时间可能延长•舒张反搏压波形可能加宽临床后果:•没有本质上的减轻后负荷的效果•当左心室射血遇到巨大的阻力和等容收缩期过长而增加血氧的需求•IAB阻止左心室射血或增加后负荷心输出量减少护理1、IABP护理2、并发症的预防与护理1．选择一个有“R”波较清晰的ECG导联，避免电极脱落或接触不良。2．监测心率、律，及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以免影响球囊反搏效果。3．掌握触发方式：大多情况下均以ECG触发；因各种原因引起ECG不能有效触发时，可临时改用压力触发；当急救病人没有心电活动时，选用内置触发。4．注意保持测压中央腔的通畅，一般情况下要每小时用3ml-5ml肝素盐水冲洗中央腔，每次连续冲洗时间大于15秒，以免形成血栓,避免中央腔堵塞。IABP护理5．严密监测反搏压，当反搏压力降低或不反搏时可能出现的原因：①植入的反搏导管堵塞或部分堵塞；②导管位置不佳；③气囊漏气；④导管打折或衔接处松脱；⑤气源不足；⑥ECG触发时电极脱落或接触不良。⑦值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象6．仔细观察及发现反搏有效的征兆。A、循环改善：皮肤、面色见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖；B、中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。C、心泵有力：舒张压及收缩压回升。D、平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。及早发现并掌握停反搏的指标：循环已改善，对药物的依赖性极小（多巴胺用量＜5μɡ/㎏/min），血压稳定（收缩压＞90㎜Hg），心脏指数＞2.5L/min/m2，排尿＞1ml/㎏/h。7．心肺功能不全的预防：（1）观察并保持稳定的血压；注意调整使用正性心力药物并根据血压回升逐渐地适时的减量，以至于停用药物。（2）预防及纠正心律失常，注意防止术后机体缺氧或缺血加重。保持好血液容量平衡，呼吸道通畅以及纠正电解质紊乱。8．加强病人基础护理：①应用呼吸机辅助＞2天者，每日行口、鼻、咽腔冲洗及口腔清洁2次；呼吸机管道及湿化罐每日必需更换、清洗、消毒，如有条件可以用一次性呼吸机管道。全套呼吸机管道和湿化罐最终采用环氧乙烷消毒。②循环稳定的病人应2小时翻身及拍背一次。预防肺水肿、肺炎等肺部并发症。③预防褥疮的发生。应用IABP治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，上气垫床。要求每班检查全身受压部位的皮肤；定时翻身，并用50%酒精按摩受压部位。用棉垫或气圈垫靠背的病人，要寻找使病人舒适的体位，避免一处皮肤长期受压；对卧床排便的病人，每次便后用温水擦洗，并保持干燥、清洁；翻抬病人时应避免挫伤皮肤。间隔2小时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟1小时按摩1次，预防褥疮的发生。④各肢体每4小时行被动的功能训练，确保肢体的功