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被动运动与主动运动在康复治疗中的优劣分析•物理治疗师现在仍遵循30年前提出的治疗概念，而这些概念从未得到发展，也未曾用可以检验效果的形式记录下来，现在都把精力花费在各种概念的比较和开发一种包含各种概念的折中方法上，其结果是物理疗法看起来是倒退了，而不是进步了，过于看重证明现行的治疗手段有道理。•（节自J.H.Carr,R.B.Sherped《中风病人的运动再学习方案》）•最优秀的治疗师，应该可以把所有的运动学疗法灵活运用，融会贯通，不执著单一，不强调庞杂，在临床诊疗实践中游刃有余的解决各种神经肌肉问题带来的机能障碍，让患者灵活自如的重新掌控身体，获得应具备的生活工作能力，而不过分的强调外在完美。•物理治疗师除了工作经验以外，还需要对一些运动医学知识，人体功能解剖，生物力学，康复运动医学，运动人体科学等内容，熟悉掌握各种治疗手段，这样才会尽量避免J.H.Carr,R.B.Sherped所指出的患者获得的是因治疗师不同而不同的个体化治疗方案。•康复医学的正在高度专业化规范化发展，很多传统观念都在被重新论述，挑战与机遇并存，以康复的效度作为衡量标准的创新观念被越来越多的人认同•运动不仅是神经功能的表现，更是一种大脑最易读懂的语言——人与环境交流的方式。同样，瘫痪也不仅仅是随意运动的丧失，而是随意运动丧失后环境作用下的综合表现。因此深入认识瘫痪的构成，调整环境与残疾者的交流方式，促进神经功能的重塑，是神经康复的路径之一。•无论病因如何，瘫痪可有如下几方面的共性规律：⑴主动肌群的肌力障碍,这是瘫痪最原始的表现；⑵误用。如相关肌群的运动过度、身体其他部分的代偿、关节对线不良、运动时空顺序错误等；⑶废用。指因运动受限致使运动系统、神经系统以及其他系统的功能衰退；⑷运动时空顺序的遗忘。人的每一个运动，意识所关注的只是目的和安全，因此瘫痪以后患者不知道某一体动作的正确的时空顺序•⑸重心转移和平衡能力差。这是因为肌力障碍破坏了原来的平衡调节机制。•⑹收缩成分的痉挛和或肌腱、韧带、筋膜等粘弹性组织因缺乏牵张刺激所致的结构和功能改变。•⑺心理因素。主要是对安全的怀疑、对健侧及其他辅助措施的依赖和习惯。要注意心理因素的作用，但不能夸大，瘫痪很大程度上还是患者对自身能力的客观判断。•康复即恢复，恢复到原来正常或良好的状态。针对疾病和损伤所致功能障碍，使其尽可能恢复正常或接近正常而应用的医学与技术，称为康复医学。换言之，康复医学是一门对伤病者和残疾者在身体上和精神上进行康复的学科，其目的在于消除或减轻患者功能上的障碍，最大限度地恢复生活与劳动能力，重返社会与家庭。•现代康复医学涉及基础医学与临床各科医学，涉及物理学、运动学、工程学、心理学、护理学、老年学、社会学与建筑学等多学科。其治疗手段不仅仅依靠药物与手术，而更加注重理疗、体疗、工疗及心理治疗，提倡自身功能训练。鉴于康复医学对人类保健的重要性及其显著特点，可以认为，康复医学与预防医学、临床医学已具有同等重要的地位，成为现代医学三大组成部分之一。因此，康复医学又被称为第三医学。•运动疗法可分别按运动方式，肌肉收缩的型式和治疗作用可分为多种类型。•一、按运动方式分类•（一）被动运动•由外力作用于人体某一部分所引起的动作称被动运动。一般用于维持正常或增大已受限的关节活动范围、防止肌肉萎缩和关节挛缩。•（二）主动运动•依靠患者自身的肌力进行运动的方法称主动运动，患者肌力在3级以上者，均可进行主动运动，单纯的主动运动一般不给予辅助、也不施加阻力，主要用于维持关节的活动范围、进行增强肌力和持久力的训练和增强肌肉之间的协调性的训练。属于主动运动的尚有下列形式：•1．主动运动肌力达不到3级以上时，可由物理治疗师（PT），健侧肢体或运动器械，帮助患者进行活动。•2．抗阻运动在肌力达到3级以上时，为增强患者的肌力，可以进行抗阻运动锻炼。这种运动对增强肌力和耐久力有效，但是应在医师的正确指导下进行。抗阻运动的方式有徒手抵抗和器械抵抗两种形式。一、主动运动训练和被动运动训练的区别被动运动训练-以“静”为主-以“治疗师为核心”-“好看”、“出力”-“满意”-操作容易-姿势矫正的好主动运动训练以“动”为主以“患者为核心”“似玩耍、不出力”“家属可能不理解”操作难度大功能建立的好以上是主动运动训练和被动运动训练的区别，治疗者在康复训练中是以主动运动训练为主，还是以被动运动训练为主，主要基于治疗者对康复训练的认识和康复理念不同：●主动运动训练：以患者为核心，治疗者只是一个老师和帮助者，患者与治疗者就是运动员和教练的关系，以挖掘与提高患者自身的运动功能和运动能力为主。●被动运动训练：以治疗者为核心，患者只是一个被动接受治疗的病人而已，治疗者主要着眼于患者肢体的“紧”和“松”，以被动的降肌张力为目的。●采取被动运动训练的治疗者除了对康复训练的认识和理念不同外，还有一点就是不能理解“生命的意义在于运动”的真正含义。★在目前的临床康复治疗中，更多的治疗者主要以被动运动训练为主（这也是目前临床康复训练的特点），而且被动运动训练很有市场：•1、治疗过程机械化，不费脑力，患者在治疗者的控制之下。•2、即时“效果”好（即肢体肌肉容易被拉松，异常姿势被抑制见效快等），治疗者看起来很卖力，家属很认可。•3、家属一般认为患者就是一个病人，就是应该躺着被动的接受治疗，训练者就应该卖力的给病人做训练，使紧张的肢体“松”下来，紧张的肢体“松”下来了就好了（采取被动治疗的治疗者也是这么认为的）。（注：其实治疗者和家长想通过拉啊、摇啊把肌张力降下来的美好愿望，往往事与愿违。）★在康复训练中最常见的被动方法有：•1、关键点控制（Bobath技术的主要手法）。•2、局部牵伸、关节压缩、被动屈伸、局部刺激（体表、本体感受器）等。•3、神经易化技术（Vojta、Rood等）•4、牵拉、扩大关节活动范围、穿戴矫形器、站斜板、站站立架等。•5、经络导频、脑循环、体外反博、高压氧等仪器治疗。•6、脑神经营养药、肉毒毒素等临床治疗。•7、传统的中医中药、针灸、推拿（按摩）、穴位注射等。★主动运动训练的出发点：•以患者自主运动为主，治疗者为辅，以运动功能和运动能力为导向，使患者达到随意运动为目的。治疗者没有把患者当病人，而已把患者当做一个普通的人，他（她）现在有困难，来寻找帮助，治疗者只是一个老师和帮助者，治疗者所做的就是教会患者如何去运动，协助患者运动，想办法创造条件让患者运动，解除限制患者运动的障碍，帮助患者建立起运动功能和运动能力，以达到随意运动。★主动运动训练的特点：•1、表面看起来治疗者不用力，好像在陪患者玩，家属很不理解，在效果没出来之前，治疗者有压力。•2、在主动运动训练的过程中，治疗者很费脑力，要时刻观察患者运动，以发现患者每个动作出现微小变化的瞬间，顺势引导，而且绞尽脑汁想方设法让患者更好的去运动来提高运动功能和运动能力。•3、治疗者在异化患者运动功能和运动模式的过程中很费体力，比被动运动训练者有过之而不及。高水平的治疗者动作很优美（注意不是温柔），达到了一种艺术化。★主动运动训练和被动运动训练对肌肉的改变•●被动运动训练：肌肉松软，缺乏功能。•●主动运动训练：肌肉富有弹性，恢复肌肉正常功能。二、主动运动训练和被动运动训练的作用•★被动运动训练：•●作用:即时效果好，患者在静态下肌肉和肢体紧张很快就被放松，关节被动活动度好，姿势矫正好。•●缺点：对促进运动功能和提高运动能力及降低姿势性紧张作用微小，长期以往会使患者失去运动功能和运动能力；过度的扩大关节活动度会使患者控制能力下降。•★主动运动训练：•●作用：促进运动功能，促进正常运动模式，提高运动能力等。•●主动运动训练的意义•1、促近运动知觉↓运动形态知觉运动幅度知觉身体的方位知觉2、根据运动时所提供的感觉信息特点促进（1）主动运动时的用力感觉（2）运动器官各部分发生改变时的感觉（3）分辨运动器官活动开始与终结时的方位感觉（4）运动器官提升到一定高度时的重力感觉（5）身体运动的速度感觉（6）身体表面接触物体时的触摸感觉（7）身体和运动器官变化时的各种平衡感觉（8）来自内脏器官的各种机能感觉3、效果•（1）提高运动感觉的清晰度•（2）空间、时间知觉的精确性•（3）运动思维过程的敏捷性、灵活性•（4）情绪的稳定性•（5）意志的坚韧性•（注：在康复训练中，认知功能没有障碍的患者身上会发现，当学好了一个正确动作，能轻松地完成一个这个动作，他们会很开心，很有成就感，信心就会越来越足，更能认真的投入到主动运动训练当中去。）●主动运动训练的重要性•1、学习新的运动机能必须是主动的，只做被动运动难以学到新的运动模式。•2、只有主动运动才说明某一项运动机能在中枢神经系统形成了回路。•3、主动训练对生活的指导意义更大：感受、学习、熟悉、习惯、掌握、应用、指导日常生活。●对主动运动训练认识的误区:•可能我们会认为主动运动训练就是让患者自由的去运动，这种认识是错误。在临床上我们会看到有很多患者早期肢体能活动，但久而久之就不能活动了，是因为患者是在一种错误的运动模式下运动运动得越多肢体就越紧张，肌张力也越来越高，运动也越来越费力和困难，慢慢的就运动不了了，肢体也慢慢的丧失了运动功能。如果患者是在一种正确的运动模式下运动，那么肢体的紧张和肌张力高也会慢慢的降下来，肢体运动也越来越灵活和轻松。•可以得出结论：想降低肌张力和肢体紧张，只有使肌肉恢复正常的功能和患者学会正确的运动模式。三、如何处理好主动运动训练和被动运动训练的关系•被动运动训练在康复训练中并不是“无用武之地”，它会起到一定的作用，但我们运用它时不能超出它自身作用的极限。在康复训练中以主动运动为主，被动运动为辅，被动运动训练为主动运动训练服务，解除障碍，为主动运动训练创造条件。四、我们的反思•1、在康复训练中是以患者为核心？还是以治疗者为核心？•2、治疗者把患者当做来寻找帮助和学习的人？还是患者只是一个病人而已？•3、治疗者把自己当做老师和帮助者？还是高高在上的“治疗者”或者“医生”？•4、治疗者与患者是教练和运动员的关系？还是“君—臣”关系•5、是否将运动功能的发育与学习及运动能力放在第一位？•6、是否处理好以下关系？即时“效果”与长远效果；局部矫正与整体功能；被动运动训练与诱导运动和主动运动训练；强度、数量与生理需求AHA/ASA发布首部成人卒中康复指南针对步态问题进行强化重复训练•指南指出，卒中后最具有破坏性的后遗症之一就是步态问题，患者会出现无法行走或行走困难；步态的恢复也是卒中患者康复的重要目标。相关步态训练包括起立、坐下、爬楼梯、转向、移动（如从轮椅到床上，或者从床上到轮椅上）、卒中后使用轮椅、快速行走以及指定距离的行走等。•多项系统综述表明，强化重复步态训练可有效降低步态问题相关的跌倒风险。•Winstein博士说：“重复训练的重点在于改善人们的移动和行走能力。”