搜索
主要诊断选择及常见问题解析图书病案室桂芸2013-2-28等级医院评审的要求主要诊断的概念及选择总原则运行过程中出现的问题常见疾病、手术、操作对照表我院首页诊断填写的注意事项等级医院评审的要求《三级心血管病医院评审标准实施细则》中明确规定省卫生厅、省民政厅关于调整湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案有关政策的通知（草稿）0-14岁（含14周岁）患儿单纯室间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3.2万元单纯房间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3万元……若患者既有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄时，则只按一种主要疾病进行结算。付费趋势—按病种付费主要诊断的概念及选择总原则概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。疾病诊断填写的基本要求•主要诊断只允许写一条并准确编码•其它诊断必须完整填写并全部编码主要诊断选择的总原则•对患者健康危害最大•消耗医疗资源最多•住院时间最长主要诊断涵盖的范畴主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。举例:疾病：不稳定性心绞痛损伤：开放性心脏穿通伤中毒：地高辛中毒体征：发热症状：晕厥异常发现：蛋白尿其他影响健康状态的因素：与工作有关的情况主要诊断与手术操作一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：患者因“退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全”入院，住院期间完善检查确诊为“单支病变”，患者选择行换瓣手术和冠脉搭桥术。主要诊断：退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全I34.80R主要手术操作：二尖瓣生物瓣膜置换术35.23001或者二尖瓣机械瓣膜置换术35.240012012年7月-至今运行过程中出现的问题外科,7月份,93.97外科,8月份,91.44外科,9月份,86.48外科,10月份,90.87外科,11月份,91.92外科,12月份,93.24内科,7月份,99内科,8月份,89.16内科,9月份,94.17内科,10月份,95.36内科,11月份,96.97内科,12月份,97.17外科内科2012年7-12月份主要诊断选择正确率汇总系列1,主要诊断错误率,10.51%,10%系列1,手术、操作诊断错误率,35.31%,35%系列1,首页其他错误率,21.56%,22%系列1,审核通过率,32.61%,33%2013.2.1-2.28日外科病案首页问题汇总主要诊断错误率手术、操作诊断错误率首页其他错误率审核通过率系列1,主要诊断错误率,7.47%,7%系列1,首页其他错误率,32.77%,33%系列1,手术、操作诊断错误率,31.81%,32%系列1,审核通过率,27.95%,28%2013.1.8-1.31日外科病案首页问题汇总主要诊断错误率首页其他错误率手术、操作诊断错误率审核通过率系列1,主要诊断错误率,5.91%,6%系列1,首页其他错误率,22.07%,22%系列1,手术、操作诊断错误率,11.48%,11%系列1,审核通过率,60.54%,61%2013.1.8-1.31日内科病案首页问题汇总主要诊断错误率首页其他错误率手术、操作诊断错误率审核通过率系列1,主要诊断错误率,5.23%,5%系列1,手术、操作诊断错误率,13.27%,13%系列1,首页其他错误率,16.58%,17%系列1,审核通过率,64.92%,65%2013.2.1-2.28日内科病案首页问题汇总主要诊断错误率手术、操作诊断错误率首页其他错误率审核通过率共性问题：内科：主要诊断选择的原则把握不准确其他诊断漏写、错选外科：主要诊断未按照手术记录书写；其他诊断漏写、错选手术名称错选、漏选病历分析诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断根据患者病情选择“无症状心肌缺血”、“心绞痛”、“心肌梗死”、“缺血性心肌病”等相关诊断。诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断从疾病分类方面考虑，传统的填写方式总体是与疾病分类一致的，因为疾病分类主要也是强调病因分类。但是，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也就是说当疾病的病因是一个总的情况，它不能反映疾病的严重程度时，单纯的病因诊断是不合适的。对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类做出了相应的主要诊断选择规则。原则：1、在诊断行选择部位+肿瘤的疾病名称，如肾上腺肿瘤诊断问题—肿瘤的选择与填写2、当主要诊断为XX肿瘤时，应在“病理诊断”处选择“附加编码”，如肾上腺嗜铬细胞瘤3、如果其他诊断为XX肿瘤时，可不用填写“病理诊断”一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码备注：病理诊断、病理号及编码是肿瘤作为主要诊断时才填写。其他的病理检查结果不用填写。形态学编码：表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字母，并在其后跟随5个数字，然后是一斜线加一个数字形态学编码部位编码诊断问题—肿瘤的选择与填写使用疾病诊断名称切勿漏填诊断问题—肿瘤的选择与填写诊断问题—心功能分级的填写原则：1、按严重的心功能级别填写；2、急性心肌梗死后心功能分级要采用Killip分级填写；3、其余心功能分级，如NY分级，I级可不写，I级以上均要在首页填写。诊断问题—心功能分级的填写漏写心功能II级诊断问题—术后再次入院本次住院为手术后随诊检查1.检查后无异常发现，不需治疗Z09.000手术后随诊检查Z09.700特指情况联合治疗后随诊检查Z09.800特指情况特指治疗后随诊检查Z09.801冠状动脉介入治疗后随诊检查Z09.80A介入封堵术后随诊检查特别注意备注：应将上次住院手术的原发疾病在其他诊断写出来外科手术后内科+外科手术后内科介入手术后（其他类）内科介入手术后（冠状动脉）儿科介入封堵病情介绍：患者在我院行PCI术后半年再次入院行随诊检查，门诊以冠状动脉介入治疗后随诊检查收入院诊断问题—术后再次入院备注：患者无异常，仅为随诊时“...随诊检查”作为主要诊断；患者有异常，如：不稳定性心绞痛，“不稳定性心绞痛”作为主要诊断。“…术后（状态）”在其他诊断中填写表明曾行手术治疗，不作为主要诊断。改为：冠状动脉支架植入后状态诊断问题—术后再次入院病情介绍：患者在我院行先心病术后半年再次入院行随诊检查，门诊以手术后随诊检查收入院诊断问题—术后再次入院诊断问题—术后再次入院诊断问题—术后再次入院2.随诊检查发现异常，按异常情况诊断本次住院为行二期手术主要诊断与第一次住院相同，“…术后”作为其他诊断。本次住院为术后出现并发症，按并发症原则诊断。Z45.006起搏器安装术后调整每一项手术分开用中文逐项填写特别注意改为：更换心脏起搏器脉冲发生器将原发病列入其他诊断继发性I27.200特指继发性肺动脉高压I27.20A继发性肺动脉高压I27.20B结缔组织病相关性肺动脉高压I27.20C门静脉高压性肺动脉高压I27.20D甲状腺相关性肺动脉高压I27.20E药物性肺动脉高压I27.20F食物抑制剂相关性肺动脉高压I27.20G慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断问题—诊断中特指的含义Z93.900人工造口状态如：气管、回肠、膀胱等Z94.900器官和组织移植状态如：肾、心脏、肺等Z95.900具有心脏和血管植入物和移植物如：起搏器、搭桥移植物等Z96.900具有功能性植入物如：人工喉、眼内晶状体等Z97.800具有特指装置如：人工肢体、假牙装置等Z98.800特指手术后状态如：肠搭桥术和吻合术、关节固定术等诊断问题—诊断中特指的含义其他诊断—特指手术的正确填写方式病情介绍：患者第一次因主动脉夹层入院行升主动脉置换、全弓置换+降主动脉支架象鼻术，此次患者应初发型劳力型心绞痛入院治疗其他诊断—特指手术的正确填写方式诊断问题—中毒中毒：给错药物或用错方法，或过量服用药物对肌体引起的有害反应。诊断原则：1、将中毒本身作为主要诊断2、将中毒的临床表现作为其他诊断举例：“扩张型心肌病”合并“慢性肾功能不全”。患者长期使用地高辛，一直未调整用量，近期出现黄绿视。主要诊断：地高辛中毒T46.001其他诊断：扩张型心肌病I42.000中毒性视神经损害H47.005（黄绿视）地高辛意外中毒X44.910洋地黄故意自毒X64.901特指和药物、药剂和生物制品中毒及暴露于该类药物，意图不确定Y14.900若有明确的中毒原因需在病程中记录诊断问题—损伤中毒的填写备注：慎选备注栏上标有“附加编码”的诊断勿漏填注：附加编码它不能出现在主要诊断和其他诊断内，它是对损伤、中毒的注释正确诊断问题—复合诊断原则：风湿性、病因不明两种情况下使用复合诊断。若明确为继发性，则分别填写。诊断问题—复合诊断通过术后病检结果明确通过此诊断区分风湿性和病因不明（心脏瓣膜病）诊断问题—合并诊断备注：应与首页诊断名称保持一致诊断问题—“可疑”诊断如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断，点击问号，出现“待查”二字。举例：冠状动脉粥样硬化性心脏病？诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病待查备注：症状、体征和检查异常所见不能使用待查诊断。诊断问题—“可疑”诊断改为：下肢水肿（症状体征不能使用待查诊断，而是引起症状体征的疾病待查）诊断问题—出院小结应与首页诊断顺序一致病情介绍：患者Bentall术后因感染再次住院诊断问题—死亡患者主要诊断选择心源性休克为终末表现，不作为主要诊断。主要手术及操作选择原则主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。病案首页手术及操作的填写要求对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作（治疗性、诊断性）：1、治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）2、依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作3、依日期顺序逐一填写诊断性操作如果仅有诊断性操作：1、尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优先填写2、依日期顺序逐一填写其他诊断性操作都是诊断性操作，依日期顺序逐一填写操作问题—顺序的填写漏写术中心脏电生理检查操作问题—漏写操作名称切口愈合等级问题备注：“心脏电生理检查”指食道调搏等非手术性心脏和血管诊断性操作。将I/甲改为0类切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定请关注切口等级“0类”的手术的选择请关注愈合等级为“其他”的手术的选择改为“胸壁清创缝合术”切口愈合等级不应写0类，感染切口,未愈即出院选择“Ⅲ/其他”。操作问题—错选操作名称病情介绍：患者住院行CABG术，术后伤口愈合不良，遂于2013.2.28日行清创缝合术，根据病程记录中记载，患者伤口窦道深及肌层，因此操作问题—错选操作名称删去：体外循环手术问题—手术名称写错手术问题—手术名称写错手术问题—漏写手术名称漏写：直视下二尖瓣成形术备注：瓣环和瓣膜成形术应分开填写综合举例1.治疗性操作在前，诊断性操作在后。2.“心脏电生理检查”改为“术中心脏电生理检查”综合举例一改为：房室结双径路并房室交界区折返性心动过速综合举例二改为不稳定性心绞痛退行性心脏瓣膜病放在二尖瓣关闭不全的前面综合举例二改为单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术主动脉-三支冠状动脉搭桥术综合举例三综合举例三改为心房颤动改为心房颤动1、操作名称改为单腔永久起搏器置入术2、单腔永久起搏器置入术（治疗性操作）请放入操作名称中综合举例三综合举例四综合举例四改为先天性肺动脉瓣狭窄手术名称：漏写右室流出道补片修补术因粗心大意而造成的错误诊断问题—先天性、后天性病情介绍：患者58岁，因三度房室传导阻滞入院备注