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湖南中医药大学第二附属医院游柏稳久咳（慢性咳嗽）中医辩证思路一、定义1．咳嗽通常按时间分为三类急性咳嗽时间3周;亚急性咳嗽3~8周;慢性咳嗽≥8周。2．慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明显病变者；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。3．慢性咳嗽常见病种为上气道综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸性细胞性支气管炎（EB）胃一食道反流性咳嗽（GERC）以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。其它少见的病种如支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管一药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。二、现状西医规范的诊断流程病种列举明白针对病种进行治疗仍有相当一部分病例疗效不理想。中医求治者众，获效者众优势病种之一报道较多，差异性大三、传统中医临床思维1．外感与内伤不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。张景岳所指的内伤咳嗽是:“其病来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。2．实邪与正虚目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。荆芥：止嗽散僵蚕、蝉衣：祛风防风：玉屏风散地龙：解痉桑叶、菊花：散风热蜈蚣、全蝎：搜风通络牛蒡子：散风利咽喉苍耳子、辛夷：散风利鼻窍“风咳”与咳嗽变异性哮喘咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；舌白腻，加化湿消导之品；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨脂、巴戟天补气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。3.治咳与治嗽有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。咳嗽同时存在，有声有咳就应该治痰为先，痰去而声自息。刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺肠、四磨饮、五磨饮、六磨饮子。脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法。慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚,或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。痰热者桑白皮、浙贝母酌选；属火者青黛、炒山栀；遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。清肝：菊花、桑叶、炒山栀；泻肝：龙胆草、青黛、车前子；凉肝：生地、丹皮、紫草；柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；通肝络：茅根、旋覆花。4.宣肃与收敛宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者兼寒邪常选用辛温透表之品兼热邪常选用辛凉透邪之品肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在用痰时，表未清不宜使用。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著。同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。《内经.咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃；“诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。5.肺胃与肝胃麻黄汤皂荚丸桂枝加厚朴杏子汤厚朴麻黄汤射干麻黄汤泽漆汤厚朴麻黄汤小青龙汤《伤寒论》《金匮要略》泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。主要是咳嗽，中焦水气不行证型。取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。结合仲景旋覆代赭汤引申和降逆止咳，此皆肺胃之治。属中医治咳之正治。咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。日本医家将《金匮要略》治妇人炙挛的半夏厚补汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利，胁胀胸闷之咳喘。肝胃不和，肝郁化火常引吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。防止反复或减少复发。调理体质，争取更健康的状态。中医治疗的优势。瘥后调理的原则。扶正不忘祛邪扶正肺脾为主见气短气促以脾肾为主兼顾全身症状6．瘥后调理四、辨病临床思维主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。寒甚小青龙汤痰多射干麻黄汤痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品《杂病源流犀烛》称之为风嗽，所出处方为金沸草散1．咳嗽变异性哮喘鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉。重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则。常用麻杏石甘汤或止嗽散。如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散。2．上气道综合征犯于咽喉而形成的久咳与《内经.咳论》描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹”有相似处。此为肺热咽燥，心火上炎。润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、马勃等。清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等。应以治肺胃为主旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等；吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加蒲公英；反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、积壳；甚则加大黄降气止逆。3．胃—食管反流性咳嗽若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。4．嗜酸性细胞性支气管炎五、临床常用药对这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。麻黄宣肺治咳喘法半夏化痰止咳组成药对姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。1．麻黄、法半夏、姜、辛、味2．川贝、桔梗川贝、桔梗是张仲景白散的组成，不用泻下的巴豆。痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂夹丸之意。橘红散寒理气，燥湿化痰，消食宽中，偏重于燥；紫苑润肺下气，化痰止咳，偏重于润；二药伍用，一燥一润，一化一祛，痰可去，嗽可宁，寒嗽、热嗽均可用。3．橘红、紫菀桑白皮入肺经，泻肺实火，兼能利水消肿胀。地骨皮入肺经血分、降肺中伏火，兼能益肾除虚热。两药为泻白散之要药，有“泻肺诸方之准绳”（李时珍）可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。4．桑白皮、地骨皮白前清肺降气，祛痰止咳，突出一个降字。百部润肺止咳、兼能杀虫，侧重一个润字。两药为泻二药伍用，出自《医学心悟》止咳嗽，日久不止，痰多不爽。5．白前、百部本组药降所化痰，联合使用对久咳或咳喘有效。6．旋覆花（金沸草）、佛耳草（矮地茶）此对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确当效果明确。另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍，咽部不适。咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。7．蝉衣、僵蚕