义务教育阶段非寄宿生生活费申请表韩婧

附件1：历城区年季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：学生姓名韩婧性别女民族汉族出生年月2003年11月14日照片年级班级六年级年级二班学籍号身份证号370112200311146826家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位徐高芬45岁母女自由职业韩晖22岁姐妹滨州学院家庭经济状况户籍性质□√农业□非农业主要收入来源打工家庭住址历城区王舍人镇赵家庄262号联系电话[phone]家庭人口总数3人家庭年收入800人均年收入300申请补助生活费的理由单亲家庭，大女儿上大学，二女儿上小学，母亲有抑郁症。申请人（签名）：徐高芬2015年9月21日班级审核意见班主任（签字）：年月日学校初审意见：校长签名公章年月日村委会（街道办）或民政部门审核意见：公章年月日乡镇教办审核意见：公章年月日