乳腺增生与癌前期.

复旦大学华山医院外科解读“乳腺增生与癌前期”复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病命名：乳腺增生症的“同义”名颇多中文检索关键词为:乳腺纤维性囊肿病-简称乳腺病fibrocysticdiseaseofbreast(FC)乳腺结构不良-dysplasiaofbreast外科教科书:乳腺囊性增生症-简称乳腺增生症最为突出的临床表现乳痛来命名:乳痛症口语化的名称:乳腺小叶增生复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况:部分医生认为:并非疾病，而是一种生理状态反之少部分医生认为:是一种需要积极干预的疾病，给予长期治疗乃至手术治疗复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病病因雌激素过高：雌激素水平值过高生理性病理性暂时性持续性复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病雌激素过高外源性：药物、“滋补品”食品（添加剂）复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病卵泡期雌激素水平不足：不能很好刺激垂体分泌LH、FSH黄体期黄体生成不足孕激素过低雌激素相对过高复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病雌激素过高：小叶增生、上皮增生间质水肿、复旧不全复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病激素受体分布异常对激素敏感性增高必需脂肪酸水平低，造成激素受体异常敏感性增加，夸大局部反应泌乳素的轻度升高（溢液）甲状腺激素水平的轻度减退（而非完全甲减，怕冷）复旦大学华山医院外科存在问题激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑采血的时间点也难以科学规范乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准真正能做病理活检的又是少数因而无法验证这些理论复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病肝气郁积不通则痛情绪－社会、家庭、工作神经－内分泌系统复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病冲任失调卵泡期功能不足黄体期功能不足复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病其他因素过紧胸罩等复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病病理：小叶增多、导管扩张或囊性扩张、纤维增生、上皮增生或不典型增生复旦大学华山医院外科不典型增生复旦大学华山医院外科正常－增生－不典型增生－原位癌－浸润癌－转移复旦大学华山医院外科定义一组跨度较大的疾病总称一种从生理向病理过渡的状态不典型增生以前它属于一组非炎症、非肿瘤性病变是一种增生过渡而复旧不全的结构不良出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时定义为“严重”的乳腺增生即癌前期病变，按肿瘤性对待复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）乳痛：对称与非对称周期与非周期性整个乳房与某个象限溢液：淡黄色、少见复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）结节:对称与非对称周期与非周期性整个乳房与某个象限质中、无明确边界B超、钼靶摄片：除外肿瘤、检出癌前期复旦大学华山医院外科癌前期病变的检出钼靶摄片高频超声核磁共振乳管镜定位穿刺活检复旦大学华山医院外科隐匿性上皮高度增生/纤维腺瘤复旦大学华山医院外科癌前期病变复旦大学华山医院外科纤维腺瘤伴增生复旦大学华山医院外科纤维腺瘤伴增生+C复旦大学华山医院外科高度增生＋不典型增生复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病治疗：卫生宣教合理饮食、解除恐惧合适胸罩、调整形态避免滥用滋补品化妆品复旦大学华山医院外科中医中药疼痛、月经量少、怕热、烦燥、面赤且色素沉着：疏肝理气－逍遥丸、平消胶囊结节：软坚散结－平消胶囊、小金丹怕冷、腰酸、面色无华：调理冲任－金匮肾气丸组合药物－乳癖消中药外用、磁疗理疗复旦大学华山医院外科治疗时限3-6月为宜不主张长期使用所谓的“治愈”乳腺增生症“防止”其发展“预防”在此基础上发生良恶性肿瘤没有基础理论和循证医学依据症状明显而上述药物无效者雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂短期应用复旦大学华山医院外科乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）西医抑制雌激素受体－三苯氧胺5mgBid法乐通30mgqd补充孕激素、雄激素－甲基睾丸素5mgBid手术－严格掌握指征复旦大学华山医院外科手术问题普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变并非肿瘤，不需手术手术无法解决其临床症状和恐癌心里部分医生或患者采取或接受了手术“病灶”切除、双侧外上象限切除、皮下乳腺切除术手术“指征”：局部增生“严重”经药物治疗“无效”某些局部增生明显而容易“癌变”就如背着两枚“定时炸弹”“不能除外”已经癌变复旦大学华山医院外科？似乎在个案上也得到“验证”但仍缺乏大规模严格的循证医学证据即使是在一些有限的研究中也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌但比例还是较低的由此作为一种手术指征来推广尚不够充分复旦大学华山医院外科术前考虑即使活检阳性者，也许在影像学已会有阳性发现必须强调充分利用目前已有的先进检查手段捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹不是仅靠“体征”、医生主观臆断或患者“要求”临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别粗针穿刺活检仍无法解决问题时，我们不排斥开放手术活检复旦大学华山医院外科复旦大学华山医院外科癌前病变的定义Precursorlesions形态学上有一定程度异常或增生活跃经随访有一部分病例可发展成为癌的乳腺增生性病变复旦大学华山医院外科传统导管上皮非典型增生（ADH）小叶非典型增生（ALH)长期信奉乳腺癌的线性进展复旦大学华山医院外科WHO2003目录InvasivebreastcancinomaPrecursorlesionsBenignepitheliallesionMyoepitheliallesionsMesenchymaltumoursFibroepithelialtumoursTumoursofthenippleMalignantlymphomaandmetastatictumoursTumoursofmalebreast复旦大学华山医院外科PrecursorlesionsLobularneoplasiaIntraductalproliferativelesionsMicroinvasivecarcinomaIntraductalpapillaryneoplasms复旦大学华山医院外科WHO乳腺肿瘤分类（2003）•1.上皮性肿瘤1.1浸润性导管癌（非特异性）8500/31.2浸润性小叶癌8520/31.3小管癌1.4浸润性筛孔癌1.5髓样癌1.6粘液癌1.7神经内分泌肿瘤1.8浸润性乳头状癌1.9浸润性细乳头状癌1.10大汗腺癌1.11化生癌1.12富脂癌1.13分泌性癌1.14嗜酸性细胞癌1.15腺样囊腺癌1.16腺泡细胞癌1.17富糖元透明细胞癌1.18皮脂腺癌1.19炎性癌/0:良性/1:交界或生物行为不明/2:原位癌和DIN3/3:恶性复旦大学华山医院外科1.20小叶肿瘤1.20.1小叶原位癌8520/21.21导管增生性病变1.21.1普通导管增生1.21.2平坦型上皮非典型1.21.3非典型导管增生1.21.4导管原位癌8500/21.22微浸润性癌1.23导管内乳头状瘤1.23.1中央型/01.23.2外周型/01.23.3非典型1.23.4导管内乳头状癌/21.23.5囊内乳头状癌/2复旦大学华山医院外科1.24良性上皮增生2肌上皮病变3间叶肿瘤4纤维上皮性肿瘤4.1纤维腺瘤9010/04.2叶状肿瘤4.2.1良性9020/04.2.2交界性9020/14.2.3恶性9020/35乳头肿瘤5.1乳头腺瘤5.2汗腺瘤样腺瘤5.3乳头paget病8540/3复旦大学华山医院外科6恶性淋巴瘤和转移性肿瘤7转移性肿瘤8男性乳腺肿瘤8.1男性乳腺发育8.2男性乳腺癌复旦大学华山医院外科变迁2003年9月－事隔22年排序：原来：第一、二位是：导管内癌、小叶原位癌现在：浸润癌、癌前期癌前期：“小叶性肿瘤”、“导管内增生病变”“微浸润导管癌”、“乳管内乳头状肿瘤”编号“/２”线性发展：不能完全这样认为级联关系：更不能理解为像凝血过程，中间阶段可以停止也不都是必经所有阶段复旦大学华山医院外科小叶肿瘤/瘤变Lobularneoplasia，LN小叶肿瘤lobularneoplasia/小叶原位癌LCIS定义：病变发生局限于TDLU，75%病例有终末导管的Paget样侵犯，低倍镜下见小叶结构保存，1个或几个腺泡有不同程度扩张，其内充填以单形性粘附松散的不典型上皮增生细胞，细胞体积小，一致圆形核，核仁不明显，染色质均匀分布，胞质少，境界欠清，基底膜完整。坏死、钙化罕见，核分裂偶见复旦大学华山医院外科传统小叶不典型增生ALH小叶性上皮内肿瘤/瘤变L(I)N1、2、3小叶原位癌LCIS复旦大学华山医院外科Lobular(intraepithelial)neoplasiaL(I)N1E–LNL(I)N2E–LCISL(I)N3LCIS腺泡扩张、中心坏死多形性、印戒细胞LN的分级尚待认证复旦大学华山医院外科病理早期小叶肿瘤LN1（E-LN)E-cadherin(brown)&CK(purple)复旦大学华山医院外科LN2E-LCIS复旦大学华山医院外科LN3LCIS复旦大学华山医院外科LCISTis,N0,M0在人群中发病率不知晓钼靶提示的活检占2.3%，占其中恶性的9.8%双侧性、多中心性与ALH相似有时与DCIS也难以鉴别复旦大学华山医院外科LCIS自然病程各家报道不一16.3年18%5年3.3%15年21%双侧风险均等长期随访表明患者乳癌危险性增大5.9-9倍有家族史者13.8倍NSABPP-112.99:1000TAM5.69:1000年发病率1%高危因素乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素并非必然若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好复旦大学华山医院外科LCIS的治疗首选观察TAM（ER+：60%-90%）双（单）侧单切（皮下）＋重建可治愈，比例在下降用于有明确家族史、BRCA1/2突变LN3即多形性LCIS虽然更易发展，但治疗无独立建议局部广泛切除不推荐放疗、化疗不适合复旦大学华山医院外科导管内增生性病变Intraductalproliferativelesions发生于TDLU，多样性病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管肌上皮和上皮细胞均增生在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节局限于小叶导管系统复旦大学华山医院外科导管内增生性肿瘤/瘤变DINUDHUDH平坦型不典型性DIN1AADHDIN1BDCIS,低级别DIN1CDCIS,中级别DIN2DCIS,高级别DIN3复旦大学华山医院外科UDH与ADH、DCIS无相似点罕有坏死未将其作为前趋良性导管内病变（非肿瘤性）危险性轻微增加RR1.5-2.02.6%，14年后复旦大学华山医院外科UDHCK复旦大学华山医院外科乳头状瘤病－UDH乳头状瘤病（papillomatosis)上皮病（epitheliosis)多发性乳头状瘤UDH复旦大学华山医院外科DIN1A平坦型不典型性（DIN1A)：新类型3-5层轻度不典型细胞常有微小钙化UDH与ADH之间肿瘤性癌前期监控治疗（TAM）复旦大学华山医院外科DIN1A(flatductalatipia)单层或3-5层轻度不典型增生常用微钙化复旦大学华山医院外科DIN1B（ADH）与低级别DCIS（DIN1C)相似量化指标未能形成共识定义为肿瘤性导管内病变强烈支持是前趋RR4.0-5.03.7-22%，8.3年后监控治疗（TAM-降低浸润癌发生75%）复旦大学华山医院外科DIN1B(ADH)与DIN1C区别量化未达成共识强烈提示癌前期复旦大学华山医院外科ADH与DCISADH鉴别诊断的难点在与核异型不明显的低级别DCIS（筛状型和微乳头型）诊断DCIS与ADH有难度时诊断ADH符合低级别DCIS细胞特征和组织结构但范围不够，诊断重度ADH过份强调DCIS与重度ADH的鉴别意义不