乳腺癌治疗

保乳手术指征①单发乳腺结节，单发病灶且边界清楚，活动度尚好，并且局限于一侧乳腺内，位于乳晕区以外的部位；②结节边缘距乳头超过2.5cm；③患者腋窝术前未触诊到肿大淋巴结；④乳腺组织较丰满；⑤钼靶照片无发现乳房广泛钙化灶现象；⑥患者知情同意保乳手术治疗。手术方法即取平卧位，皮肤上标记癌灶所在位置，距癌灶边缘2.5cm外周一圈用美兰做点状注射标记，先切取肿瘤送快速冰冻切片检查，恶性者行超出标记范围的局部扩大切除或乳房象限切除，切除范围包括癌灶边缘3.0cm以上的乳腺和对应的胸大肌筋膜，切口设计采用美国NSABP推荐的二切口（肿瘤切除口和腋窝解剖切口）[4]。对于Ⅰ期乳腺癌患者，术前作CT检查及术前30min在肿瘤内注射纳米示踪剂(卡纳琳-重庆莱美药业)，若术前未发现蓝染的前哨淋巴结则不作腋窝清扫。乳腺扩大切除者可适当缝合腺体和皮下组织，再缝合皮肤。象限切除者腺体不做缝合，适当游离周围脂肪组织填充残腔，如果肿瘤位于乳腺外侧，可游离适当大小背阔肌瓣填充残腔。术后放射治疗及观察随访例患者均在保乳手术后2～6周起开始接受放射治疗，照射野为患侧乳房使用半野切线等中心照射。内侧缘取正中线或中线偏健侧2cm处(当肿瘤位于内侧象限)，外侧缘取患侧腋中线。照射野上界为患侧锁骨头下缘，下达乳房皱襞下2cm，内外切线野各加15°楔形滤板使照射区内剂量分布均匀。采用4～6MeV直线加速器放射治疗5周，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋窝淋巴结转移者加同侧锁骨区50Gy。观察和随访：随访6～49个月无复发转移病例，定期复查，包括体格检查、胸部X片、双乳B超、乳房钼靶片、CT和ECT检查等放射治疗急性副反应包括乳房不适（14.49%），皮肤红斑、色素沉着（15.94%），湿性脱皮（7.25%），放射性食管炎（2.90%）。无皮肤的纤维化和坏死、毛细血管扩张、乳房和上肢水肿等并发症发生。临床研究表明内分泌治疗已成为降低这部分患者复发和转移的主要有效手段之一，其已成为乳腺癌辅助治疗的重要组成部分。但是，患者在长期接受内分泌治疗过程中会出现一系列不良反应，甚至有些患者不能耐受而中断治疗，影响患者预后和生活质量。中医在干预乳腺癌患者内分泌治疗中出现的不良反应上有着明显的优势和特色，但也存在一些问题。乳腺癌内分泌治疗的主要方法有药物内分泌治疗及去势治疗（卵巢切除术、肾上腺切除术和垂体切除术），其中以药物治疗为主，。药物内分泌治疗主要根据乳腺癌病人的月经情况（是否绝经）以及受体情况来选择不同的内分泌药物治疗。目前临床上主要分为抗雌激素、芳香化酶抑制剂、促黄体生成激素释放激素类似物和孕激素等几类对于绝经期前的乳腺癌患者，首选抗雌激素类药物。抗雌激素类药物通过与雌二醇竞争细胞表面的雌激素受体，使乳腺癌细胞停滞于G1期，抑制乳腺癌的生长。常用的抗雌激素药物有三苯氧胺（tamoxifen，TAM）、托瑞米芬（toremifene，TOR）、雷洛昔芬（raloxifene，RLX）、氟维司群（fulvestrant，FVT）等。该类药物主要不良反应有面部潮红、月经失调、阴道干燥、阴道出血、白带增多、疲倦乏力、皮疹、纳差、恶心、腹泻、体质量增加和静脉血栓、肝毒性等。另外，长期服用容易出现耐药问题及使子宫内膜增生乃至癌变的危险。对于激素达绝经后水平的乳腺癌患者，首选芳香化酶抑制剂（aromataseinhibitors，AIs）。AIs主要是抑制芳香化酶活性，阻断卵巢以外组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，降低体内雌激素水平，从而抑制乳腺癌细胞生长。常用的AIs主要有非甾体类，如阿那曲唑（anastrozole）、来曲唑（letrozole）以及甾体类，如依西美坦（exemestane）等。该类药最常见的不良反应是骨质疏松，其次还有颜面潮红、头晕头痛、失眠、疲倦乏力、关节肌肉痛、抑郁、脱发、出汗、皮疹、厌食、呕吐、便秘、消化不良等不良反应。目前，针灸在乳腺癌治疗中的应用还没有得到很多临床医生的重视。2008年，美国底特律的亨利福特医院放射肿瘤学部放射肿瘤学家EleanorM.Walker在第50届美国治疗放射学和肿瘤学协会年会上公布了他们的研究结果：针灸可以长期有效地控制由乳腺癌内分泌治疗所来的潮热、盗汗及多汗（血管舒缩症状），且没有副作用[16]。研究招募47名服用三苯氧胺或阿那曲唑的妇女，她们每周至少有14次阵发性潮热。把这些妇女分成两组，疗程12周，24名妇女接受针灸，23人服用抗忧郁药（怡诺思）。结果表明，针灸治疗和怡诺思治疗都可以缓解患者的潮热症状，但怡诺思在治疗期间有明显的副作用，如性欲减退、失眠、眩晕、恶心等；而针灸无副作用，且部分患者反映活力增加、思想清楚、有性的要求等，对病人的健康更有益。早期乳腺癌改良根治术及全身治疗后，淋巴结转移1～3枚病人的术后放射治疗目前多数作者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下，术后放射治疗（PMRT）主要适用于局部和区域复发(LRR)高危（25%～40%）的病人，即T3期或≥4枚腋窝淋巴结阳性病人或1～3枚淋巴结阳性但腋窝淋巴结检测不彻底者；而1～3枚淋巴结阳性、腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放射治疗尚须进一步评价。对1～3枚腋窝淋巴结转移的T1、T2期乳腺癌病人，不做放射治疗的局部区域复发率为6%～13%。对这部分病人加做PMRT存活率获益是有限的。但有3项随机分组研究得出的结果与此不同。文献［2-3］研究发现对于1～3枚腋窝淋巴结转移病人，PMRT可降低LRR发生率（从27%降为4%），并可提高15年总体存活率（从48%提高到57%）。BritishColumbia研究发现，PMRT对1～3枚腋窝淋巴结转移病人未放射治疗组和放射治疗组的20年总体存活率分别为50%和57%（RR=0.76）［4］。根据这3项随机研究的结果认为对T1-2期，1~3枚腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人在根治术及辅助性化疗后应作PMRT。但是这3项随机研究都存在一个共同的疑点，即未作PMRT病人的LRR发生率明显高于文献中其他大中心报告的结果。BritishColumbia研究组（n=183）报道10、15年LRR发生率分别为16%和33%。Danish82b研究（n=1061）的复发率为30%，Danish82c研究（n=794）的复发率为31%。这3组病人复发率高的原因可能与病人腋窝淋巴结清扫不彻底有关,PMRT弥补了由此引起的对存活率的影响。Smith等根据美国SEER资料对1988-1995年间2648例T1-2期、1~3枚腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人行PMRT的疗效分析（中位随访期8.1年），结果显示：对1~3枚腋窝淋巴结转移组不行PMRT的5年和10年总体存活率分别为78%和57%，行PMRT者分别为78%和59%（P=0.9）；不行PMRT者肿瘤特异存活率分别为84%和71%，行PMRT者分别为83%和73%（P=0.9）；结论为对T1-2期、1~3枚腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人行PMRT对存活率无影响。鉴于目前对该类病人是否行辅助放射治疗存在的争议，Truong等认为非常有必要开展进一步临床试验，以明确PMRT是否能提高该类病人的总体存活率。保乳术后放射治疗保乳术后部分乳腺照射的生物学基础是临床上发现保乳术后未放射治疗的病人，乳腺肿瘤复发绝大多数在瘤床附近。远离瘤床的肿瘤复发率在10%左右，与放射治疗无关。人们考虑远离瘤床的乳腺癌不是肿瘤复发，而是第二原发癌。早期乳腺癌保乳术后同侧乳腺失败是原肿瘤复发、还是第二原发肿瘤，可以通过克隆分析来准确判断。McGrath报道对57例同侧乳腺失败的病人，用PCR方法检测LOH突变类型。结果发现60%的病例在克隆上与原肿瘤有关，为肿瘤复发；40%的病例在克隆上与原肿瘤不同，为第二原发肿瘤。对这部分病人，保乳术后放射治疗是无效的。乳腺癌保乳术后行部分乳腺照射，照射范围为全乳腺到1个象限，疗程为1～7周。部分乳腺短疗程照射的优点为方便病人，减少对肺、心脏及大血管的照射剂量，可以保护正常组织如心、肺、胸壁及对侧和部分同侧乳腺，提高美容效果。目前有很多的Ⅱ期临床研究，病人选择均为早期、原发肿瘤小、腋窝淋巴结转移数少、同侧乳腺与肿瘤相比要足够大。结果均显示同侧乳腺的肿瘤复发率很低，美容效果非常好。保乳术后部分乳腺照射有4种主要方法：（1）瘤床区组织间插植后装治疗。（2）体外三维适形放射治疗。（3）MammoSite后装治疗。（4）术中放射治疗。术中放射治疗在保乳手术时做一次照射，可用电子束治疗（Mobetron），也可用低能X线照射（Intrabeam）。一、乳腺癌化疗前准备1.术前新辅助化疗患者在穿刺活检确诊后要尽快开始化疗；术后辅助化疗在手术恢复后(伤口愈合，一般术后1月内)开始化疗；2.乳腺癌化疗前必须要测患者的身高、体重，以计算体表面积，决定化疗剂量；3.乳腺癌化疗前一般建议行大静脉穿刺建立长期的静脉通道，以减少药物渗漏损伤组织；4.术前新辅助化疗的患者需要在化疗前行哨兵淋巴结活检，以明确腋窝分期；5.化疗前患者血象、心肝肾等功能检查正常，或由医生评估能否进行化疗。二、乳腺癌化疗药物1.乳腺癌常用的化疗药物是：蒽环类(A，如表柔比星EPI，比柔比星THP等)，紫杉醇类(T，紫杉醇或多西紫杉醇)，环磷酰胺(C)，氟尿嘧啶(F)等；2.一般选择联合方案如：AT、CAF、TAC、TC、AC—T等，一般为3周方案，或两周方案；3.一个周期的化疗一般输液3-4天，化疗药一般在第一、第二天用，其余每天的输液为减轻化疗反应和增强疗效的药物，患者应该知道哪一瓶是化疗药并注意药物反应。三、化疗副反应及处理1.骨髓抑制这是乳腺癌化疗最常见和容易出问题的一个副作用，几乎每个患者都会出现骨髓抑制而白细胞下降，一般规律是化疗后第3-5天白细胞开始下降，7-10天为极期，之后逐渐回升。此时如处理不当将出现感染等严重并发症。我们一般在第4、7、10天查血常规，在第5-8天使用升白药(粒细胞集落刺激因子)。大多数患者都需要皮下注射升白药度过化疗极期。每个人的规律不同，应记住自己骨髓抑制的变化规律。患者化疗后如有发热或特别乏力，应立即查血象并找医生及时处理；近年来中药辅助化疗效果不错，如在化疗前后开始服用中药三代技术灵芝孢子粉，可以维持白细胞在治疗水平。2.过敏反应紫杉类药物少数人可能出现严重过敏反应，因此必须进行预处理。也就是在输紫杉醇(一般是化疗第二日)前12小时分两次服用地塞米松片，患者切记！仅脂质体紫杉醇由于药物改良不需要口服地塞米松片；3.其他副反应常见的有胃肠道反应(恶心呕吐)、周围神经损伤、转氨酶升高、骨疼等，均为暂时性。脱发几乎每个人都会出现，使患者苦恼，但也为暂时性，半年后都会长出新发，有的甚至比以前的还好，因此不必担心。4.总的来说，肿瘤手术、放化疗治疗产生许多的副作用，从药理学来讲，要解决这些副作用，就需要同时使用许多其他所谓的放化疗辅助治疗药品来改善患者的生活质量。比如使用升白细胞药来升高患者的白细胞、使用止吐药防止呕吐、使用镇痛药减轻病人疼痛等等。而灵芝孢子粉一种药就能涵盖几乎所有辅助用药的作用，其中尤以三代技术灵芝孢子粉为佳，可作为中药抗癌之首选用药。4四、患者注意事项1.化疗期间注意加强营养，以容易吸收、蛋白维生素充足为主，并多进食一些生血的食物如猪肝、骨头汤等；2.化疗期间由于抵抗力下降特别要注意预防感冒等，要加强保暖，在化疗第2-12天带口罩；3.大静脉护理是比较麻烦的事，尤其是大多数患者化疗间期都在家里。一般每周静脉插管需要用肝素稀释液冲管1-2次，以防止堵塞，伤口处可每周换药(换膜)一次，应在护士处了解护理情况，外地病人可在当地社区医院冲管换膜。