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乳腺癌手术护理查房王媛乳腺癌概述•乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，占女性全身各种恶性肿瘤7%-10%。全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。近年，发病率呈明显上升趋势。乳腺的解剖•腺叶，小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间有上连皮肤，下连浅筋膜深层的纤维束称Cooper韧带，对乳房起支持作用，并保持一定弹性和硬度。•乳腺是许多内分泌腺的靶器官，妊娠，哺乳期明显增生，完全发育。•绝经后腺体萎缩，为脂肪组织代替。乳腺的解剖乳腺的解剖乳腺的解剖乳腺癌的病因•乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。乳腺癌的病因•据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率0-24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50-54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属（母亲，女儿，姐妹）中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（＜12岁），绝经迟（＞55岁）。乳腺癌的病因•未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检（活组织检查）证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国建做了大量研究，现已知的有BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN等，与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%-10%。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国乳女乳腺癌的发病率还是低的。乳腺癌癌病理•转移途径：1：直接蔓延2：淋巴转移3：血运转移乳腺癌手术的适应症•手术治疗对于较早期的乳腺癌来说是一种根治的方法，对较晚期的乳腺癌则带作为一种姑息治疗手段。乳腺癌的手术方法甚多，各种手术均有其适应症，试分述于下：•（1）根治术适用于Ⅱ期晚及Ⅲ期乳腺癌。•（2）简化根治术可适用于；①Ⅰ期和Ⅱ期早。②小叶原位癌和导管内癌；临产检查只见有湿疹样病变的乳头湿疹样癌。③某些低度恶性乳腺癌如乳头状癌、粘液腺癌、管状癌和腺样囊性癌。④Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌中患者属于年老体弱者。乳腺癌手术的适应症•（3）扩大根治术适用于：①Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌，不受肿瘤部位、腋淋巴结转移情况及病理类型影响。②对适于做扩大根治术者，如癌瘤破溃，则经过湿敷处理将感染控制，术中严密包扎患处，也不妨碍做扩大根治术。•（4）单纯性全乳房切除术适用于：①某些特殊型乳腺癌如乳头状囊腺癌、早期乳头湿疹癌及极早期乳腺癌，包括原位癌，尚未出现区域淋巴结转移者。②患者因年龄过高或有其他疾病，难以接受根治术者。③某些晚期患者（癌瘤破溃）、为了解除局部痛苦。•（5）肿瘤局部切除术适用于较晚期乳腺癌，加术前、术后放射治疗，或作区域性动脉插管化疗后进行手术。乳腺癌手术的禁忌症•（1）全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者②年老体弱不能耐受手术者③一般情况差呈现恶病质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。乳腺癌手术的禁忌症•（2）局部病灶的禁忌症：Ⅲ期病人出现下列情况之一者：1、乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；2、乳房皮肤出现卫星状结节；3、乳腺癌侵犯胸壁；4、临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实转移；5、患侧上肢水肿；6、锁骨上淋巴结病理证实转移；7、炎性乳腺癌。乳腺癌临床表现•乳房肿块•乳房外形的改变•压迫及转移症状•腋窝淋巴结肿大•乳癌发生在乳房外上象限者占45-50%,乳晕15-20%，内上象限12%左右。•初期表现为患乳出现无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，于周围组织分解不清楚，活动差，因无自觉症状，故多无意中发现。临床表现•晚期可出现浸润和转移症状；•乳头溢血，溢液肿（瘤侵蚀导管，肿瘤内部的坏死，出血，分泌物的储留）•腋窝淋巴结肿大（乳癌淋巴转移多见于腋窝）各种表现图片乳腺癌治疗原则•以手术为主（根本）：•1：乳房癌改良根治术：适用于Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌病人•①一期，保留胸大肌及胸小肌的根治术•②二期：保留胸大肌切除胸小肌的根治术•2：保留乳房的乳腺癌切除术：适用于乳房单个肿瘤直径≤3cm，距离乳头3cm以上，腋窝淋巴结无转移。•3：乳腺癌根治术•4：单纯乳房切除•5：保留乳房术•以放、化疗，内分泌、生物等综合治疗措施为辅。病历介绍•患者：戴水平，女45岁，因“乳房肿块”于2015年12月21日入住肿瘤外科，T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmhg；辅助检查：钼靶X线射片显示：乳腺癌。患者于12月26日在全麻下行乳房包块切除术+术中快速，手术顺利，麻醉平稳，生命体征正常，术后置腋下引流管,导尿管，医嘱予抗炎，补液治疗。术前护理诊断及措施•焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关•1：行入院宣教，介绍手术室环境，介绍巡回护士认识，消除对环境的陌生感•2：心理护理，于病人沟通交流，向病人讲述身边手术成功的案例，使其保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。术前护理诊断及措施•知识缺乏：缺乏疾病术前配合知识•1、讲述乳腺癌相关疾病知识•2、注意保暖防止受凉感染•3、向患者及家属讲解手术方法、手术配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备•4、介绍手术室环境及麻醉师等医务人员认识，消除陌生感及恐惧感。洗手护士配合要点•一、手术物品准备•手术敷料及器械：小器械包、大布类、衣服包、二十把巾钳。•一次性用品：147号线若干、电刀、吸引管、大小无菌纱布若干、无菌纱垫等。•二、洗手护士手术配合•术前湿室打扫，打开无菌包一次性用物于无菌台上，术前半小时洗手穿手术衣和手套，将无菌台上用物整理归类。•与巡回护士共同清点手术器械、纱布、缝针、刀片等。•协助手术医生铺巾。洗手护士配合要点•三、手术步骤•切皮：碘伏棉球消毒皮肤，纱布擦拭干净，皮刀、有齿镊或小弯。•分离皮瓣：血管钳、线剪、三角针七号线缝在保留皮瓣切口边缘若干针，四把大弯均匀夹住保留皮瓣周边的丝线，便于分离皮瓣时提拉。•分离胸壁筋膜：递血管钳、组织剪、递电刀或带一四号线结扎止血（根据血管的粗细）。•清扫腋窝淋巴结：递拉钩（至少甲状腺拉钩和小s拉钩各一个），递艾里斯（清扫腋窝时以提夹胸背及胸上血管、神经），递大弯（用于腋窝最深部）。•取标本：备好接标本的盆子•止血：电刀，小针细线缝扎。洗手护士配合要点•冲洗浸泡：蒸馏水、化疗药（先蒸馏水后化疗药），干纱垫。•修整皮瓣：组织剪、血管钳。•防止引流管：皮刀、碘伏棉球、引流管及三角针四号线缝合固定。•缝合切口：三角针一号线缝合皮瓣。•四、缝皮前后与巡回护士共同清点手术器械、纱布、缝针、刀片等。•五、术毕协助医生包扎伤口，不要压迫和弯曲引流管。•六、清洗器械，垃圾锐器分类放置。•七、与巡回护士核对标本签名，并保存。•八、整理打扫手术间。手术铺巾手术铺巾引流管的摆放巡回护士配合要点•术前一天访视病人，作好病人的心理护理。了解病人的一般情况，各项检查指标是否正常，交叉配血情况，有无特殊并做好相应处理。•保持手术间的清洁安静，整洁。调节室内温湿度（温度22-25度湿度50%-60%),备好手术相关的一切物品，仪器设备。（如电刀、吸引器等）•接病人入室，确保正确的病人，正确的手术部位（左右）。并做好标示，进行三方核查，建立静脉通道，协助麻醉师做好全身麻醉，为病人贴好眼贴。根据处方准备好手术的特殊用物。•摆放体位：水平仰卧位，根据病人侧别（左右）将手放松以便医生摆动方便手术。而不是像以前把患者手固定在麻醉架上。巡回护士配合要点•协助消毒，穿手术衣，严格无菌技术操作，管理好手术间，密切注意手术进程，根据手术需要随时调节灯光，及时提供台上所需，完善各项记录单。•密切观察病人的生命体征，病情变化及尿量，及时向医生及麻醉师报告，以便做相应的处理。•术毕，标识并固定好各种引流管，送病人回病房，并与病房护士做好相应的交接工作。•整理手术间术后护理诊断及措施•自我形象紊乱：与患者乳房切除有关•1、心理护理：尊重关心病人。让病人正确面对疾病取得家属理解支持。•2、建议患者，平时穿宽松衣服，可佩带义乳•3、告知患者今后行乳房重建的可能术后护理诊断及措施•自理能力缺陷：与全麻及术后患侧制动有关•1、术后6h后可进流质饮食•2、指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧•3、病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩关节外展•4、鼓励患者坚持功能锻炼预防乳腺癌的生活常识•1、采用低脂高纤维饮食•2、经常按摩乳房•3、不吃高盐食物•4、防止肥胖•5、慎用激素类药物•6、不用或少用口服避孕药•7、自查乳腺，早期发现及早就医•8、保持良好心境预防乳腺癌的生活常识•乳房自查的方法•1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊，双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳晕、乳头皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转继续观察以上变化预防乳腺癌的生活常识•乳房自查的方法；•2、触觉：取正立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。5种水果预防乳腺癌•1、山楂•2、柑橘•3、猕猴桃•4、芒果•5、大枣•最后最为女性的我们更要关爱自己•谢谢