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天祝藏族自治县藏医院乳腺纤维切除手术知情同意书姓名：瓦秀英性别：女年龄：21岁住院号：2013H001941患者姓名:瓦秀英性别:女年龄:21岁病历号:2013H00194治疗建议和介绍医生已告知我因右乳腺纤维瘤需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻麻醉下进行右乳腺纤维瘤切除术。□（左/右/双侧）乳腺区段切除术□（左/右/双侧）乳腺癌根治术□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术□（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术□（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术手术目的：□明确诊断□消除病灶□对局部病灶达到根治或控制□明确恶性疾病（如乳癌）的分期手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。天祝藏族自治县藏医院乳腺纤维切除手术知情同意书姓名：瓦秀英性别：女年龄：21岁住院号：2013H0019422、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5)如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；6)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。8)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。9)根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；11)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12)多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、特殊风险：1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2)术后肿物复发。3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。天祝藏族自治县藏医院乳腺纤维切除手术知情同意书姓名：瓦秀英性别：女年龄：21岁住院号：2013H0019434）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日