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事故致因理论的概念：人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。事故致因理论的发展经历了三个阶段：1、以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论(单一因素归因理论)；2、以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论(人物合一归因理论)；3、现代的系统安全理论(系统归因理论)。超自然归因理论在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在我国，早在战国时期西门豹“河伯娶妇”的故事中，就对这种论点进行了批驳。单一因素归因理论概述1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。单一因素归因理论海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。人物合一归因理论概述二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。人物合一归因理论概述于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。系统归因理论概述20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数资料按不同分布进行了统计，发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。在此基础上，1939年，法默和查姆勃明确提出了事故颇发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。第一节事故频发倾向论据国外文献介绍，事故频发倾向者往往有如下的性格特征：①感情冲动，容易兴奋；②脾气暴躁；③厌倦工作，没有耐心；④慌慌张张，不沉着；⑤动作生硬而工作效率低；⑥喜怒无常，感情多变；⑦理解能力低，判断和思考能力差；⑧极度喜悦和悲伤；⑨缺乏自制力；⑩处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。第一节事故频发倾向论防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。这一理论提示我们：危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。第一节事故频发倾向论事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了事故遭遇倾向理论第二节事故遭遇倾向论第二节事故遭遇倾向论许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。例如，Roche（罗奇）发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。P.W.Gobb（高勃）考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性，结果发现：前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在-0.08到0.72的范围内。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。事故遭遇倾向理论主要论点为：(1)当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，D.L.Morh(莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。(2)许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，该人并非永远是事故频发倾向者，通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征，换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。第二节事故遭遇倾向论3)根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。例如，韦勒对司机的调查，伯纳基对铁路调车员的调查，都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。第二节事故遭遇倾向论对于我国的广大安全专业人员来说，事故频发倾向的概念可能十分陌生。然而，企业职工队伍中存在少数容易发生事故的人这一现象并不罕见。例如，某钢铁公司把容易出事故的人称作“危险人物”，把这些“危险人物”调离原工作岗位后，企业的伤亡事故明显减少；某运输公司把出事故多的司机定为“危险人物”，规定这些司机不能担负长途运输任务，也取得了较好的预防事故效果。第二节事故遭遇倾向论一些研究表明，事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明，对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应期间，在此期间，新工人容易发生事故。大内田对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了统计，发现平均事故数与参加工作后的一年内的事故数无关，而与进入公司后工作时间长短有关。第二节事故遭遇倾向论司机们在刚参加工作的头3个月里事故数相当于每年5次，之后的3年里事故数急剧减少，在第5年里则稳定在每年1次左右。这符合经过练习而减少失误的规律，表明熟练可以大大减少事故。其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。第二节事故遭遇倾向论当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。第二节事故遭遇倾向论第三节事故因果论事故因果论类型发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。第一节事故因果论事故因果论类型第三节事故因果论事故因果论类型复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。事故的因果关系多为复合型。接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。第一节安全评价概述多米诺骨牌原理海因里希提出，并经一些专家多年的改进认同，构成事故因果顺序的五因素是：1、社会环境和管理；2、人为失误（或过失）；3、不安全行为和不安全状态；4、意外事件；5、伤亡（后果）。第三节事故因果论解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害；后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反应构成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。多米诺骨牌理论分析第三节事故因果论所谓起因物，是指造成事故现象的起源的机械、装置、其他物质或环境等而言。施害物是指直接造成事故的加害物质。不安全状态导致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。施害物与人的不安全行为这两系列的轨迹交叉就形成事故现象，后者有时又派出生新的施害物而连续产生另一事故现象。起因物—施害物事故模型第三节事故因果论1.在焊装作业中有火花飞溅，引燃了聚胺酯橡胶而起火，火灾的高温物与人接触，烧伤了人员。起因物—施害物事故模型-实例第三节事故因果论2.在焊接作业中因火花飞溅，先引燃聚胺酯橡胶，燃烧产物使人一氧化碳中毒事故。这一事故的起因物也是电焊装置，施害物是由火灾形成的CO，后果现象是中毒。3.在电焊熔接作业中，火花飞散到另一喷漆作业的场所，引起清漆汽油着火，可燃物烧伤了工人。第三节事故因果论4.焊接作业中火花飞散到汽油缸处，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了铁片伤人起因物—施害物事故模型-实例将上述四例绘成物系列综合事故模型第三节事故因果论起因物—施害物事故模型-实例第四节人失误论在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故（accident）就不会发生。即如果没有危险（danger），则不会发生有伴随着伤害（injury）出现的事故；反之，若出现了人失误的事件（eventoferror），就有发生事故的可能。然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素（ChanceFactors），即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故1.变化—失误模型第四节人失误论系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑.1.变化—失误模型第四节人失误论当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。变化可被用作一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。1.变化—失误模型第四节人失误论例如，试分析某化工成套设备的事故：变化前—成套设备平安地运转了多年；变化1—被一套更好的新设备所替换；变化2—用过的旧设备已经部分解体；变化3—新设备因故未能按预期目标进行生