二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄一、概述绝大多数二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40％的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄。二、诊断1】临床表现最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血，咯血，随着病情进展，出现下肢浮肿、尿少时，则呼吸困难可减轻。2】体征：二尖瓣面容：两颧紫红色，口唇轻度紫绀。心尖区搏动正常或不明显：左室充盈少心尖部S1亢进，呈拍击性+开瓣音（在胸骨左缘3～4肋间至心尖内上方可闻及）：左室充盈少，提示瓣膜弹性好。典型体征：心尖区可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性3】辅助检查：1.X线检查，先左心房大，后右心室大。肋隔角可见Kerley'sB线，提示肺淤血。2.ECG示：P波增宽0.12s，有切迹，右心室肥大；后期可有房颤。3心动图：确诊方法正常二尖瓣，瓣口面积约4～6cm2。1.5～2.0cm2时为轻度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄；上下腔V—右房—三尖瓣—右室—肺A—Cap—肺V—左房—二尖瓣—左室—主A瓣—主A发病机理二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限----左心房压力异常增高①：左心房扩大-—长时间代偿—-左房衰竭②：左室失用性萎缩（左室回心血量减少，长时间形成萎缩）③肺静脉高压，肺毛细血管高压（左心房压力增大，间接引起肺部血管压力升高）——（肺淤血——呼吸困难咯血咳嗽erley'sB线）④晚期肺动脉高压——肺动脉瓣扩张（Grahamsteel杂音）⑤右心衰竭——晚期表现可使肺淤血减少，呼吸困难减轻。并发症：房颤（早期并发症，使右室充盈减少百分之20）急性肺水肿，肺部感染体循环栓塞（百分之20）--三分之二为脑动脉栓塞肺部感染右心衰竭治疗措施一般治疗抗风湿，预防感染性心内膜炎，适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，并发症治疗：大量咯血，急性肺水肿(洋地黄无效)，房颤（如无禁忌征应长期服用华法林）1.经皮球囊二尖瓣成形术（单纯二尖瓣首选）2.二尖瓣分离术3.人工瓣膜替换术二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。上下腔V—右房—三尖瓣—右室—肺A—Cap—肺V—左房—二尖瓣—左室—主A瓣—主A二闭-左室射出的血液经关闭不全的二尖瓣口返流至左房1.机制左室扩大（射出的血量减少代偿加强收缩满足射血量）——晚期出现左心衰竭——肺淤血，肺动脉高压——右心衰竭左房肥大---（二尖瓣关闭不全左心室的血返流到左心房引起左心房容积增大）晚期出现左心衰竭——肺淤血，肺动脉高压——右心衰竭。急性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全心排出量下降不明显疲乏无力活动耐力下降肺淤血轻者劳力性呼困不同程度呼困如劳力性呼困，夜间阵发呼困重者急性肺水肿右心衰病程短，一般无心衰晚期可出现视诊病程短一般无心界扩大心界向左下扩大心尖抬举样搏动（高动力型）心尖抬举样搏动（高动力型）心音肺动脉瓣S2亢进分裂心尖区可闻及S4杂音第一心音减弱第二心音分裂杂音心尖区3/6级以上粗糙吹风样SM心尖区3/6级以上吹风样全收缩期杂音二尖瓣脱垂——心尖区收缩中晚期非喷射性喀喇音，喀喇音之后出现二闭SM诊断：①突发呼吸困难②二尖瓣关闭不全的特征性体征心尖区有一响亮(≥3/6)、较粗糙、音调高、时限较长的全收缩期吹风样杂音伴亢进的S3；③X线显示心影不大，肺淤血明显。实验室检查：脉冲式多普勒，彩色多普勒敏感性百分之百1左房右室增大，肺动脉高压肺淤血，梨形心。2左房左室增大，肺淤血征球形心。治疗方案①抗风湿治疗、预防感染性心内膜炎②限制体育运动及体力劳动，③处理并发症无症状，心功能正常者无需治疗有症状者，给予ACEI减少左心室容积，缓解症状2瓣膜修补术人工瓣膜置换并发症1.感染性心内膜炎，2.心房颤动和动脉栓塞以脑栓塞多见主动脉狭窄病因先天畸形钙化风湿性心脏病主动脉瓣狭窄的分度轻度中度重度瓣口面积＞1.51.0-1.5＜1.0平均压力阶差＜2525—40＞40射流速度＜3.03.0—4.0＞4.0主动脉狭窄的病理生理与临床表现上下腔V—右房—三尖瓣—右室—肺A—Cap—肺V—左房—二尖瓣—左室—主A瓣—主A主动脉狭窄—左室射血受阻-左室扩大——左房扩大——肺淤血呼吸困难（出现晚）-冠状动脉受压——心绞痛晕厥(1/3主动脉狭窄射血量减少组织供应不足引起缺血性晕厥)主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛+晕厥+心衰并发症;心力衰竭心性猝死感染性心内膜炎心律失常（心房颤动）体循环栓塞（不常见）治疗预防感染性内膜炎无症状者无需治疗一旦出现症状，即需手术成人瓣膜置换术（主要手术方式）主动脉瓣关不不全上下腔V—右房—三尖瓣—右室—肺A—Cap—肺V—左房—二尖瓣—左室—主A瓣—主A主动脉瓣关闭不全-舒张期大量主A返流左心室——左室负荷升高扩大。左房压力升高-肺淤血冠状动脉受压-心绞痛舒张压升高-脉压差增大急性主动脉关闭不全：轻者无症状，重者可出现急性肺水肿和低血压慢性主动脉瓣关闭不全：早期症状①心悸②头部搏动感③胸痛临床表现①心尖弥散有力，左下移位（靴型心）②主动脉瓣二区递减型叹息样DM③第一心音及A2下降，高血压者A2升高④返流明显者心尖部有AustinFlint杂音主动脉周围血管征-点头征，水冲脉，枪击音，Durezlez征，Cap搏动征二狭心尖舒张期隆隆样中晚期杂音二闭心尖部全收缩期递减型吹风样杂音主狭胸骨右缘2肋间递增-递减型喷射性SM主闭：主动脉瓣第2区递减型叹气样DM急性心肌梗死(1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。(2)心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波‘(3)血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)升高。②乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶LDHl升高，LDHl/LDH21。③天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。(4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高心梗的并发症：①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③栓塞④室壁瘤⑤心肌梗死后综合征洋地黄的适应症：1.心肌收缩功能不全为主的急性充血心力衰竭；2、阵发性室上性心动过速；3心房颤动尤其是快速性房颤；4心房扑动洋地黄类药物的禁忌症：预激房颤病态窦二度阻滞心力衰单纯重度二尖狭伴有窦性心律而无右心衰.急性心梗1天内,①预激综合征合并心房颤动。②；病态窦房结综合征，③5；二度或高度房室传导阻滞④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。下列情况应慎用；①低钾血症；②不全性房室传导阻滞；③高钙血症；④甲状腺功能低下；⑤缺血性心脏病；⑥急性心肌梗塞；⑦心肌炎；⑧肾功能损害(洋地黄毒苷可例外继发性高血压的病因肾实质性高血压、肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄妊娠高血压B受体阻滞剂不能用于哮踹及COPD,因可以引起支气管狭窄利尿剂因减少血容量不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰.急性肺水肿治疗口诀坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱）常用的治疗冠心病药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、抗栓药、调脂药、降糖药等β阻滞剂在心血管疾病中的应用㈠抗心肌缺血作用：降低心肌氧耗、降低心率、降低血压、降低心肌收缩力㈡抗高血压作用㈢抗充血性心力衰竭作用：能减缓或逆转左室重构，降低心力衰竭患者的病死率和病残率。㈣抗心律失常作用：属于Ⅱ类抗心律失常药物，有负性频率和负性传导作用，尤其对伴有缺血性心肌病或充血性心力衰竭者更安全有效。常用制剂：美托洛尔片（倍他乐克）6.25～100mgBidpo比索洛尔片（康忻）2.5～20mgqdpo卡维地络片6.25～25mgqd或Bidpo肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASI）⒈血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）⒉血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）⒊醛固酮拮抗剂临床应用于高血压和充血性心力衰竭常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利片（开搏通）6.25～12.5mgBidpo贝那普利片（洛汀新）2.5～10mgBidpo依那普利片2.5～20mgqdpo培哚普利片（雅施达）2～4mgqdpo雷米普利片（瑞泰）1.25～5mgqdpo福辛普利片（蒙诺）10～40mgqdpo常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）氯沙坦片（科素亚）25～100mgqdpo缬沙坦胶囊（代文）80～320mgqdpo厄贝沙坦片75～300mgqdpo醛固酮拮抗剂螺内酯片（安体舒通）20～60mgBidpo利尿剂在心血管疾病中应用于高血压和充血性心力衰竭氢氯噻嗪片（双克）12.5～50mgqdpo吲达帕胺片（寿比山）1.25～5mgqdpo呋塞米片（速尿）10～80mgqd～tidpo螺内酯片（安体舒通）20～60mgqd～tidpo呋塞米针20mgiv0.9%氯化钠针10ml＋托拉塞米针20mg/iv有机硝酸酯类药物硝酸酯类能促进血管扩张，主要扩张静脉和大冠状动脉，对部分外周小动脉和微血管床也有扩张作用，降低心脏前后负荷，减少需氧量20～40%。对冠脉大血管和直径大于100μm动脉的扩张作用能改善冠脉循环，促进侧支血流，抑制冠脉痉挛。可用于治疗各类心绞痛，如稳定型劳力性心绞痛和不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及充血性心力衰竭等。钙通道阻滞剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平……）非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）临床应用于治疗高血压、心绞痛和室上性快速心律失常等。钙通道阻滞剂氨氯地平片（络活喜）2.5～10mgqd或Bidpo硝苯地平控释片（拜新同）30～90mgqdpo非洛地平缓释片（波依定）2.5～20mgqdpo硝苯地平片（心痛定）10mgpost！维拉帕米（异搏定）缓释片120～480mgqdpo地尔硫卓（恬尔心）缓释片90～180mgqdpo洋地黄的应用地高辛片0.0625～0.25mgqdpo毛花苷丙针（西地兰）0.4～0.8mgiv，24小时总量1～1.2mg例：25%葡萄糖针20ml＋去乙酰毛花苷针（西地兰）0.4mg/ivst！主要通过肾脏排泄。洋地黄与很多药物存在相互作用，如与维拉帕米、螺内酯和胺碘酮合用会增加毒性。，应注意其毒性反应，如胃肠道反应、中枢神经系统反应（黄视和绿视）和心脏的各种心律失常（包括快速性心律失常，如室性期前收缩和室性心动过速等，以及缓慢性心律失常，如窦性心动过缓和房室传导阻滞等）。洋地黄的应用地高辛血浓度监测在评价是否存在洋地黄中毒时非常重要，一般超过2.0ng/ml时洋地黄中毒机会增大。洋地黄类药物的禁忌证包括：①与钙注射剂合用；②任何强心苷制剂中毒；③室性心动过速、心室颤动；④梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；⑤预激综合征伴心房颤动或扑动；⑥缓慢性心律失常包括严重窦性心动过缓和房室传导阻滞。抗快速心律失常药物Ⅰ类：钠通道阻滞剂。Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。Ⅱ类：β受体阻滞剂。Ⅲ类：延长复极化药。Ⅳ类：钙通道阻滞剂。其他：腺苷等。Ⅰb：利多卡因针、美西律片。Ⅰc：普罗帕酮针（片）。Ⅱ类：美托洛尔片、比索洛尔片、卡维地络片。Ⅲ类：胺碘酮针（片）。Ⅳ类：维拉帕米针（片）、地尔硫卓针（片）。利多卡因针：快速抑制有症状的室性心律失常。针剂规格：100mg。例：0.9%氯化钠针20ml＋利多卡因针50mg/iv（2分钟）。可重复3次。然后0.9%氯化钠针250ml＋利多卡因针400mg/ivg