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应知应会医疗部分医疗管理1.医院的医疗质量管理组织分院、科两级：（1）院级：医疗质量与安全管理委员会。委员会办公室设在医务科；（2）科级：科室质量与安全管理小组。2.科室质量与安全管理小组：由科主任、护士长与具备资质的人员组成，科主任是第一责任人。每月对医疗质量与安全情况，包括核心制度、重返率、不良事件、临床路径与单病种管理、临床用药、院内感染、纠纷投诉等进行讨与分析。3.患者十大安全目标：（1）、严格执行查对制度，正确识别患者身份；（2）强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；（3）完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；（4）减少医院感染的风险；（5）提高用药安全；（6）强化临床“危急值”报告制度；（7）防范与少患者跌倒、坠床等意外伤害；（8）防范与减少患者压疮发生；（9）妥善处理医疗安全（不良）事件；（10）患者参与医疗安全。4.医疗质量与安全管理的核心制度（14项）：（1）首诊负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）分级护理制度；（4）术前讨论制度；（5）疑难病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；（7）危重患者抢救制度；（8）手术分级管理制度；（9）查对制度；（10）病历书写管理制度；（11）交接班管理制度；（12）临床用血管理制度；（13）会诊制度；（14）医疗技术准入制度。制度的具体内容请参阅医院制度集5.医疗安全不良事件：医疗安全不良事件是指在医疗过程及医院运行中，发生可能影响患者安全或诊疗结果，增加患者痛苦和负担，影响医疗工作运行和医务人员安全的因素和事件6.医疗安全不良事件分四级：一级警讯事件，二级不良后果事件，三级未造成后果事件，四级临界错误事件，一级和二级按规定必须上报，三级和四级为自愿上报。医疗安全不良事件上报均有鼓励7.非计划再次手术：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术8.非计划再次手术均应进行登记和上报：由经管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一日上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，在术后24小时内书面上报医务科。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，并填写《非计划再次手术报告表》交医务科，并记录在科室非计划再次手术登记本上。9.患者知情同意的内容：患者入院前告知，患者入院时告知，治疗过程中告知，创伤性操作前、后告知，改变治疗方案之前告知，对无行为能力人住院时特别告知。10.“三基三严”：（1）“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。（2）“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风11.内镜诊疗技术分级管理：按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。一、二级内镜诊疗技术按照第一类医疗技术管理，三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。12.内镜诊疗技术管理目录的发布：国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录；各省级卫生计生行政部门负责制定和发布一、二级内镜诊疗技术目录。13.我院开展内镜诊疗技术的专业有：呼吸内镜、消化内镜、普外科内镜、关节镜、泌尿外科内镜、妇科内镜、鼻科内镜。14.需申报的重大特殊手术类别：准入手术，高度风险手术，截肢手术，器官摘除手术，新技术新项目，非计划再次术，无主人员手术。15.手术标识：所有手术，特别是涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。16.抢救记录的内容：（1）记录时间；（2）抢救时间；（3）病情变化；（4）抢救措施；（5）抢救人员与职称；（6）记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求，如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见；（7）内容与医嘱一致。17.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。18.诊疗及处方授权管理：（1）医院对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗等实行授权管理。（2）本单位执业医师经培训、考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权，（3）对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。住院医师可以授予非限制使用级抗菌药物处方权；主治医师可以授予限制使用级抗菌药物处方权；正、副主任医师可以授予特殊使用级抗菌药物处方权。19.抗菌药物应用管理：（1）抗菌药物分为三级：1）非限制使用级抗菌药物；2）限制使用级抗菌药物；3）特殊使用级抗菌药物。（2）严格掌握使用抗菌药物应用的指征。1）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；2）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物；3）特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经医院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（3）临床医生原则上不允许越级使用抗菌药物，有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。（4）2015版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（5）根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，围手术期预防使用抗菌药物时应遵守以下规定：⑴、预防性应用抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，术中可追加一次；清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。半衰期长的药物（如头孢曲松）则无需追加给药。⑵、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（7）预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。（8）二级综合医院抗菌药物临床使用控制指标：门诊就诊使用抗菌药物处方的百分率：≤20%。急诊患者抗菌药物处方比例：≤40%。住院患者抗菌药物使用率：≤60%。住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）：≤40。I类切口清洁手术抗菌药物预防使用率：≤30%。住院患者接受抗菌药物治疗微生物样本送检率：≥30%。住院患者接受限制级抗菌药物治疗的微生物样本送检率：≥50%。接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率：≥80%20.突发公共事件的处理（应急管理）：当科室医疗设备损坏无备用设备、紧急突发事件患者突增的情况下，可以紧急调配呼吸机、心电图机、除颤仪、监护仪等生命支持急救类医疗设备，正常上班时间紧急调配由器械科、医务科负责，非正常上班时间紧急调配由总值班负责。使用科室和借用科室共同参与21.《侵权责任法》中医疗损害责任的主要相关规定：（1）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。（2）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（3）患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、篡改或者销毁病历资料。（4）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。（5）患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；③限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。（6）医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。（7）医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。质控管理1.病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.首次病程记录是指：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。5.日常病程记录是指：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。7.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8.阶段小结是指：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。9.抢救记录是指：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。11.手术记录是指：手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应该有手术者签名。12.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。13.手术安全核查记录是指：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。14.出院记录是指：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。15.对需输血患者应该严格掌握输血适应症，完善输血前相关检测，签署输血知情同意书，按模板要求书写输血记录，日常病程记录应有输血后疗效评价16.死亡记录是指：经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。17.死亡病例讨论记录是指：在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专