二级医院评审标准

--1-黑龙江省医院督导标准二OO七年七月二十日--2-一.医院功能与任务(50分)评审标准分值评审要点评审方法(一)医疗服务能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科眼务。承担急危重症和疑难病症的诊治任务，开展双向转诊。2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。3、参加当地急救网络，有承担灾害事故、突发公共卫生事件的紧急救援任务，成批接受伤病员进行院内救治能力。20(1)全面指：按“医疗机构基本标准”三级综合医院的科室设置各科开展综合医疗护服务，以及开展预防保健和康复医疗服务，并以一定方式积极支持下级医院社区医疗和初级卫生保健。(2)连续指：①住院：每日24小时的医疗护理服务。②门诊：每日8小时医疗服务，其余时间的内、外、妇产、／蝌有人应诊。③急诊科24小时应诊。④医院建立连贯的医疗服务流程。主要是：急诊与入院衔接；诊断与治疗衔接；诊疗程序的衔接；科室之间衔接(转科)；院内与院外衔接(转院)。(1)急、危重症和疑难病占住院病人20％以上。(2)建立双向转诊制度，并积极开展双向转诊。20％的年出院病人应来自医院所在地(市)省之外。医院有突发性灾害，事故应急预案，其内容为：(1)应急援救指挥系统完善；(2)应急队伍建设；(3)应急设备、药品齐全；(4)应急通讯畅通；(5)救护车应急状态良好；(6)有接收成批伤病员预案；(7)急诊科24小时急诊应诊；(8)设备完好、人员技术熟练9(9)肺复苏技术。查相关资料，现场考察。查看相关资料。查看相关资料。查看相关资料。--3-评审标准分值评审要点评审方法(二)教学科研1、承担高等医学院校的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才，并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。2、承担国家、省科研课题。(三)业务技术指导履行对下级医疗机构业务技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才，完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。(四)预防保健1、开展健康教育。2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健、主要慢性非传染疾病的临床流行病学调查和防治工作。3、参与城市初级卫生保健工作。15105（1）承担高等医学院校临床教学和实习，拥有培养高级临床医学人才的师资、教学设施和临床教学组织，并能保证教学质量。(2)具有培养本科生和研究生的能力。(3)承担临床实习任务，有指定的带教教师和专人管理。(4)能承担二级医院临床和医技科室专业技术骨干的进修任务。承担都委、省级以上科研课题1项以上。(1)与有关的二医院建立经常性的联系和技术指导、合作关系。(2)帮助下级医院开展新技术、新项目，解决疑难问题。(3)完成当地或主管卫生行政部门规定的卫生支农工作。(1)运用多种形式在院内、外开展健康教育。(2)按当地卫生行政部门规划参与社区开展慢性非传染疾病的临床流行病学调查和防治工作。(3)参与社区初级卫生保健和计划生育等具体工作。查相关资料，现场考察。查看相关资料。查看相关资料。--4-二、科室设置(50分)评审标准分值评审要点评审方法医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》指导下，符合医院的整体发展需求，加强专科建设，突出专科优势，部分一级科室实行二级分科。(一)临床科室1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定，并符合科室设置条件。2、二级专业科室3、重点专科(1)重点专科依据《医疗机构设置规划》设立。(2)全院应有3个省级以上重点专科。30应设置急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、感染性疾病科、预防保健科。1、建科条件。2、建科时间≥1年。(1)内科：应设有心血管、消化、呼吸、血液、神经内、肾内、内分泌科。(2)外科：应设有普外、胸外、神经外、泌尿外、骨科等专业科室。(3)妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室。(4)儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。I、护理单元相对独立。2、各科室病床设置能满足临床需要。3、必没科室齐全。(1)具有独立护理单元。(2)各专科设有20张以上病床，床位使用率不低于90％。查阅医护人员名册，各科现有设备、床位使用统计报表。查阅：建科时间、病床设置与使用，床位使用统计报表。查护理单元是否独立及床位使用统计报表。--5-评审标准分值评审要点评审方法(3)每个重点专科有20张以上病床。4、应没综合重症加强监护病房(1CU／和专科重症加强监护室。(二)医技科室及其它业务科室除符合《医疗机构基本标准》外，还应设信息统汁室、图书馆(室)。应设置药剂科、检验科(临床体液。血液专业，临床微生物学、临床生化、临床免疫、血清学)。医学影像专业(放射科．CT，RMI，ECT、B超诊断、心电诊断，脑电及脑血流图诊断．神经肌肉电图专业、放射治疗专业、手术室。病理科、输血科、理疗科、体疗科(可与康复科整合、消毒供应中心、病案室、营养部）203)专科技术水平达到三级医院临床科室重点专科技术标准。(1)有综合重症，加强监护病房。(2)有专科重症，加强监护室。(3)监护病房设备齐全，医务人员能熟练掌握专业技能。(4)医务人员经过专科业务资质培训。(1)各医技科室和其它业务科室设置合理、必备设备齐全。(2)人员配备合理。阅有关资料并进行专业技术考核。(1)实地考核重症监护病房的设置。(2)对医务人员进行专业技能考核。(3)查阅专科业务资质证书。(1)考核科室设置及工作运行情况。(2)查人员结构资质。--6-三、医院管理（130分）评审标准分值评审要点评审方法(一)依法执业1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。20（1)医院的全部经营活动都必须在《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《感染管事办法》、《消毒管理办法》、《黑龙江省医务人员医德规范实则》、《处方管理办法》等法律、法规允许的范围内进行。(2)根据法律、法规、规章制定相应的制度、办法、规章等实施(3)对员工进行法律、法规知识的培训计划与实施。(1)工作制度健全，成册可用。(2)岗位责任制健全，成册可用。(3)贯彻制度及人员岗位责任有相应的教育、执行、监督、检查、评和奖惩。(1)执业许可证按要求定期核验；按着医疗执业许可证登记内容如：诊疗科目、床位数、法人等。(2)是否存在未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员诊疗、护理执业活动。(3)无对外承包或出租诊室。(4)医疗机构及科室是否规范，“中心”等命名是否经过审批。(1)制定并实施专业技术人员执业资格准人管理制度。(2)在院执业的卫生技术人员，应具备执业资格，并在本院注册，超范围执业卫生技术人员。查看医院是否有上述法律、法规、规章文本存档。为贯彻相应的法律、法规、规章，制定了切实可行的实施文件。查看对员工进行法律、法规知识培训的计划和记录文书。问卷考核、院领导班子、职能科室负责人共16人，对应知应会法律、法规要求掌握情况。主要是考核院领导对工作制度及岗位责任的熟悉情况。检查医院管理部门并抽查2个临床科室，核实有无制度和职责，医院及科室有无重要岗位职责(医院管理、护理管理、医院感染、物价管理等)。查相关记录文书查执业许可证开展的诊疗项目与执业许可证逐一核对。抽查各类科室2人。查科室和医院账目。查准入制度抽查10名卫生技术人员(包括外聘延聘人员)--7-评审标准分值评审要点评审方法5、医院工作人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章。(二)组织机构和管理l、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。3、院级领导接受省级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4、建立院、科两级责任制，落实奖惩制度。5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。20医院工作人员切实遵守医疗卫生管理法律、法规、规章。(1)医院管理组织应设立：办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、门诊、财务、保卫、总务、设备等适应工作需要的基本职能部门。(2)各管理组织部门之间责、权明确，监管制度、考评措施合理、规范、具体、可操作性强。(1)医院实行院长负责制。(2)院级领导从事管理工作与原专业工作的时间比例，应以医院管理为主。(3)院领导有无定期医疗质量工作制度。每季度以医疗质量为主题的院长办公会不少于一次。院级领导接受省级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，院级领导接受管理知识培训率》80％，其中院长、业务院长培训率为100％。(1)院、科两级的管理职责与目标责任明确。(2)院、科两级管理责任制中有健全的考核与奖惩规定，并切实执行。(3)院、科两级管理责任制中内容以质量与安全为主。(1)年度工作计划中，目标、任务、要求、措施明确，适宜、可操作。(2)中、长期发展规划中，目标、任务、要求、措施明确，适宜、可操作。(3)计划、规划与实施、总结相一致。查评审前二年违规、违法公示登记情况，查制度。查院长任期目标责任制项目责任分工及实施情况。查院长办公会记录及工作日程安排。查培训证书；查文件查文件及相关资料查文件查年度工作计划查中、长期发展规划。查计划、规划、总结的一致性。--8-评审标准分值评审要点评审方法(三)人力资源管理1、各科室人力资源配备合理满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4、聘用的三级医师结构合理。5、医技人员的学历和专业知识结构合理。20（1)医院有人力资源配备原则与方案。(2)卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75％。(3)护士总人数占卫生技术人员总数≥50％。(4)其他专业技术人员占全院总人数≥1％。(5)床位：卫生技术人员三级医院为1：1．03。(6)床位：病房护士≥1：0．4。(7)床位：病房医生≥1：0．2。(8)医院重点专科、主要临床科室主任应为主任医师。(1)有对管理部门负责人进行管理和法律知识培训的计划和落实措施。(2)管理部门负责人接受省卫生行政部门管理和法律知识培训率≥80％。(1)卫生技术人员的梯队建设的现状及所要采取的主要措施。(2)有对卫生技术人员继续教育的制度、计划、措施。(1)医院有医师配备原则与具体方案。(2)三级医师结构比例为：主任医师：副主任医师：主治医师：医师=1：2：4：8。(1)医院有医技人员配置原则与具体方案。(2)医技人员中，具有本科学历的达50％以上。查方案。实地考察、计算、查阅人员名册。查计划和落实措施，记录文件。查接受培训的证书。查相关资料查相关资料查配置原则和方案抽查5个二级科室医师结构比例。查配置原则和具体方案。查医技人员的学历证书。--9-评审标准分值评审要点评审方法6、加强重点学科建设和培养。7、学科带头人的专业技术水平领先。（四)信息系统1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。2信息系统满足医院管理和临床工作需要。3、医院信息系统(HIS)符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、10（1)有与功能与任务相适应的重点学科建设发展规划和实施方案。(2)有重点学科人才培养计划和具体措施。(3)加强学科建设，将急诊科与ICU作为重点建设科室。(1)重点学科带头人的技术水平处在本省或国内的先进行列。(2)重点学科的带头人是本省或全国专业本学术组织的主要成员。(3)学科带头人能够带动本学科整体专业技术水平的提高。(